系統心臟康復護理對急性心肌梗死預后的影響

郭蕾 王萍

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）是一種嚴重的冠心病，是心肌缺血性壞死。 在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，導致相應心肌嚴重持續缺血導致心肌壞死[1]。急性心肌梗死（AMI）患者發病急，治療不及時可引發心力衰竭、惡性心律失常，甚至引起患者休克、猝死，病死風險高，及早改善患者心功能，促進患者早日回歸社會是臨床研究的重點問題。由于急性心肌梗死患者發病后機體損傷較大，自理能力下降，患者身心壓力大，且治療期間病情易波動，并發癥發生風險較高，因此在患者治療期間需實施有效的護理干預[2]。康復護理是以改善患者康復效果為主要目標實施的護理。本研究對69例患者實施了系統早期康復護理，結果顯示該模式能改善心功能儲備，增加運動耐量及心肌血液灌注，減少心肌缺血，減輕焦慮和抑郁情緒，縮短患者臥床時間及住院時間。現研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月克州人民醫院心臟中心138例急性心肌梗死患者展開研究，采用隨機分配的方法將其分為觀察組和對照組，每組69例。觀察組年齡為60～78歲，平均年齡（70.1±6.4）歲，男38例，女31例；發病至入院時間25 min～2 h，平均（1.3±0.3）h；心功能Killip分級：Ⅱ級/Ⅲ級為38/31；梗死部位：前壁-前間隔55例，高側壁3例，下壁-側壁11例；對照組年齡為62～77歲，平均年齡（70.2±6.1）歲，男37例，女32例；發病至入院時間30 min～2 h，平均（1.4±0.4）h；心功能Killip分級：Ⅱ級/Ⅲ級為40/29；梗死部位：前壁-前間隔56例，高側壁3例，下壁-側壁10例。患者均簽訂知情同意書。兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。該課題得到了我院倫理委員會的批準。患者及其家屬了解該課題并簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標準

入選標準：均為首發急性心肌梗死患者。排除標準：（1）并存其他臟器器質性疾病因病情需要絕對臥床、意識障礙、肢體及體力活動受限者。（2）并發心臟破裂、心室壁瘤、乳頭肌斷裂、栓塞患者。（3）經股動脈行介入治療；或股動脈或股靜脈插管；或安裝臨時起搏器；（4）為排除院外臥床時間的干擾，剔除從發病到轉入醫院超過24 h的患者。

1.3 方法

對照組給予常規護理。常規心電監護用于觀察穿刺部位是否因出血，動脈搏動，皮膚顏色和溫度以及四肢腫脹和疼痛而受壓。指導患者多喝水，并在4小時內排尿超過800 mL，以促進腎臟造影劑的排泄，避免腎臟損害。同時，健康教育包括手術、飲食、運動、醫學和心理護理的目的、出院后的電話回訪，定期復查。

觀察組在對照組基礎上，實施院內、院外兩個階段進行心臟康復。首先成立心臟康復團隊，主要成員共有8名，1名副主任醫師，1名康復醫師，1名心功能科醫師，1名副主任護師及1名主管護理師及3名護理師分別在心臟科從事多年的臨床工作，科護士長擔任組長。團隊們各司其責，分為院內階段和院外階段：

（1）院內階段：院內護理人員具體負責AMI-RISK評分[3]，具體的下床活動指導，康復，心理咨詢，隨訪，數據收集。AMI—RISK評分表中需要評估的風險指標有8個，其中主要指標4個：心率、收縮壓、Killip分級、心律類型；次要指標4個：年齡、肌鈣蛋白T（cTnT）、ST段變化導聯數、再灌注治療及TIMI血流分級，AMI-RISK總分為主要指標評分+次要指標評分，評分越高病情越重。分值≥4分者活動等級為A級：絕對臥床，根據病情抬高床頭；床上翻身；分值3分者其活動等級為B級：臥床，按需床頭抬高30°～60°；床上日常生活自理活動；分值2分者其活動等級為C級：床上坐起1～2 h/d；上、下肢屈、伸活動2～3次；分值1分者其活動等級為D級：下床活動時不適、氣短、心悸、頭暈、眩暈、明顯疲勞、面色蒼白動1～2 h/d；床邊步行到廁所，室內步行；分值0分者其活動等級為E級：室內及室外病區內活動，除室內活動，室外活動100～150 m/次，2～3次/d。在應用AMI-RISK活動時出現以下情況時應停止：①心區不適、氣短、心悸、頭暈、眩暈、明顯疲勞、面色蒼白等癥狀。②心率≥110次或較平時增加20%；③活動后收縮壓下降＞10 mm Hg或升高＞30 mm Hg。④心電圖示ST段缺血型下移＞0.1 mV，上抬＞0.2 mV；⑤出現嚴重心律失常；或原心律失常數量增加、程度加重（如室早、房早活動后數量增加）。

（2）院外階段：出院處方的制定，出院前的低水平運動試驗，康復教師根據運動試驗結果制定的運動處方。處方主要包括運動方式、運動強度、時間和頻率等，患者在出院后按照運動處方進行鍛煉，并記錄好運動記錄。建立微信平臺發放健康知識講座，運動及方法的圖片，每周電話隨訪，出院后每1、3、6月進行醫院復診。

1.3 臨床評價指標

AMI-RISK評分：運用江蘇省人民醫院田金萍教授因人而異所研究的個體化活動護理方案，統計兩組入院至下床時間、住院天數、活動受限相關并發癥（包括肺部感染、便秘、尿潴留）發生情況[4]。

焦慮自評量表（SAS）比較：SAS由華裔教授Zung編制（1971），共20個目，每項0～4分，總分80分，取各項之和獲得總分，評分＞50分時表示患者存在焦慮[5]。

抑郁自評量表（SDS）評分：含20項，每項0～4分，總分80分，取各項之和獲得總分，評分＞53分時表示患者存在抑郁[5]。

表1 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

表2 觀察組與對照組焦慮、抑郁指標對比（，分）

表2 觀察組與對照組焦慮、抑郁指標對比（，分）

組別 n 護理前SAS 評分護理后 護理前SDS 評分護理后觀察組6967.5±5.751.2±4.668.9±7.352.3±6.1對照組6966.8±5.559.7±4.968.3±7.161.2±6.5 t 值-0.734 110.505 50.489 48.293 5 P 值-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表3 觀察組與對照組臨床指標觀察的比較（）

表3 觀察組與對照組臨床指標觀察的比較（）

組別 n 入院至下床時間（h） 住院天數（d）觀察組 69 38.1±19.6 8.1±2.4對照組 69 78.3±53.8 9.6±2.8 t 值 - 5.831 9 3.378 7 P 值 - ＜0.05 ＜0.05

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件展開統計學分析，計數、計量資料依次用%、表示，組間用χ2、t 檢驗，若P＜0.05則差異存在統計學差異。

2 結果

2.1 對比兩組并發癥發生情況

發生率依次為10.14%、23.19%，組間數據對比差異明顯（P＜0.05），見表1。

2.2 對比兩組護理前、后焦慮、抑郁評分

兩組患者護理前焦抑和郁慮評分差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者護理后焦慮評分差異顯著，觀察組抑郁評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組入院至下床時間、住院時間等指標對比

觀察組與對照組入院至下床時間、住院時間存在明顯差異，差異有統計學意義（P＜0.05），如表3所示。

3 討論

急性心肌梗死病死風險高，及時改善患者心肌血供狀況在改善患者預后中具有重要意義。急性心肌梗死患者發病后自理能力較差，患者存在明顯心功能損傷，給患者造成極大的生理痛苦，且該病發病過程較急，患者心理上多難以接受，且部分患者也會因擔憂預后而出現較為明顯的負面情緒，不僅會加重心肌負荷，影響病情控制效果，也會影響患者治療依從性和預后；此外，患者發病后不良生活行為也會影響病情[6-7]。因此在患者康復階段需進行有效的護理干預，積極控制疾病影響因素，改善預后。

在傳統急性心肌梗死治療中要求患者絕對臥床休息1～4周，目的是減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量[8-9]。近年，有學者研究表明，心肌梗死患者早期進行康復運動能改善心功能儲備，增加運動耐量，增加心肌血液灌注，減少心肌缺血，并減少焦慮和抑郁情緒，康復訓練有利于提高心肌梗死患者的日常生活能力，改善預后，降低再發率和病死率[10-11]。但由于心肌梗死患者的復雜性，個體存在的危險因素的不同，早期活動存在一定的潛在危險，因此需根據患者實際制定針對性活動方案[12]。本研究中以AMI-RISK評分為基礎，根據評分結果評定患者病情狀況，以此來指導患者進行康復訓練，通過該方式指導早期活動是安全的、可行的、可有效保證康復訓練的合理性、有效性，為患者制定針對性康復方案，保證干預效果，有利于縮短患者臥床休息時間及住院時間減少并發癥的發生率。對急性心肌梗死患者實施系統性心臟康復護理改善心功能儲備，從而提高活動耐力，提高心肌梗死的臨床治療效果，且護理過程更為細致，康復方案更為具體、有效，因此可減輕焦慮和抑郁情緒，明顯提高患者的生活質量，改善預后，降低心血管危險事件再發率和病死率。本研究結果顯示，護理后兩組患者的焦慮、抑郁評分，住院時間等指標存在顯著差異，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異存在統計學意義（P＜0.05），說明通過系統心臟康復護理可有效控制病情影響因素，改善患者康復效果。

綜上所述，系統性心臟康復護理對急性心肌梗死患者有明顯療效。它不僅可以改善患者的焦慮和抑郁情緒，還可以縮短急性心肌梗死患者的住院時間。它具有推廣應用的價值。