單操作孔與多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的對比研究

曹建光 曲波 于子翔 陳磊 付志達(dá) 徐聰

作者單位：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院胸心血管外科，北京 100144

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)得益于其切口小、美觀及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)在1993年首次報(bào)道后，迅速在歐美、日本等國興起；我國的首例報(bào)道于1995年，由北京大學(xué)人民醫(yī)院王俊等完成，開展初期由于國情特點(diǎn)，沒有迅速發(fā)展起來，近年來得益于醫(yī)保政策的改革，手術(shù)材料的降價(jià)及報(bào)銷比例的提高，該術(shù)式在全國各大醫(yī)院迅速發(fā)展起來，手術(shù)切口從多孔到單操作孔甚至純單孔，手術(shù)向著極致微創(chuàng)化發(fā)展[1-2]；我院胸外科自2014年開展胸腔鏡肺葉切除術(shù)以來，近4年間單操作孔和多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)積累了一些病例，現(xiàn)就此進(jìn)行分析討論，探討單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)及在臨床中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從2014年1月—2018年11月共完成胸腔鏡下肺葉切除術(shù)250例，其中單操作孔手術(shù)137例作為研究組，年齡25～75歲，平均（58.30±15.47）歲；其中男74例，女63例；其中右肺上葉切除33例、中葉切除21例、下葉切除24例，左肺上葉切除29例、下葉切除30例；對照組為同期行多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的病例113例，男49例，女64例，右肺上葉切除28例、中葉切除14例、下葉切除15例，左肺上葉切除31例、下葉切除25例；所有患者術(shù)前均完善胸部薄層CT、肺功能、心臟超聲、頭顱核磁、骨掃描等，排除四期患者[1]；所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審查批復(fù)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）能夠耐受全麻單肺通氣；（2）周圍型或者病變較小（術(shù)前評估不需袖式切除）的中央型占位；（3）無影響手術(shù)的嚴(yán)重臟器功能障礙；（4）對于高齡、合并慢性阻塞性肺疾病的患者，術(shù)前嚴(yán)格心肺功能評估，術(shù)前肺功能鍛煉，部分患者也可以接受亞肺葉切除；（5）對于合并N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影像發(fā)現(xiàn)與周圍血管、支氣管有脂肪間隙的，也完全可以在胸腔鏡下完成徹底淋巴結(jié)清掃[1-2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）中央型肺癌侵犯非病變所在肺葉支氣管（需行袖式切除）或者心臟大血管；（2）病變突破壁層胸膜到達(dá)骨性胸壁，有可能需行胸壁重建；（3）縱膈淋巴結(jié)與周圍組織器官界限不清，胸腔鏡手術(shù)有可能不能完全清除淋巴結(jié)；（4）嚴(yán)重肺功能低下、不能耐受單肺通氣；（5）嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；（6）放療后。

1.4 研究方法

1.4.1 麻醉方式 雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全麻。

1.4.2 手術(shù)切口選擇 單操作孔術(shù)式操作孔選擇腋前中線第4、5肋間，長度3～5 cm，腔鏡孔選擇腋中線第6或者7肋間；多孔手術(shù)除了單操作孔手術(shù)的手術(shù)切口之外，可在腋后線與肩胛下角線第7肋間加做一長約2 cm的切口作為副操作孔[1-2]。

1.4.3 手術(shù)操作 先做觀察孔，置入腔鏡探查；切口保護(hù)器保護(hù)切口，胸腔有黏連的病例一般先徹底分離解剖黏連，對于術(shù)前未明確病理的病變，有條件的（指周圍性結(jié)節(jié)或者占位）先行病變局部切除，依據(jù)術(shù)中冰凍判斷病變性質(zhì)后決定術(shù)式，對于術(shù)前已明確病理的病變直接行肺葉切除術(shù)；手術(shù)步驟一般先解剖肺靜脈，后解剖肺動脈，最后處理支氣管[2-3]，對于葉間裂發(fā)育差的病例，可按照由下向上（下葉）、右前向后（上葉）的順序切除，將靜脈、動脈、支氣管處理完成后，運(yùn)用一次性鏡下切割吻合器離斷葉間裂[2-3]；所有病例均行縱膈淋巴結(jié)清掃。單操作孔術(shù)式，所有操作均經(jīng)腋前中線第4、5肋間操作孔完成；而多孔術(shù)式，操作者可利用位于腋后線與肩胛下角線第7肋間的副操作孔置入肺葉鉗牽拉肺葉或者切割吻合器閉合切斷血管、支氣管等進(jìn)行輔助操作。

表1 觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)對比

表1 觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)對比

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)（個(gè)） 術(shù)后帶管時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組 137 126.66±43.73 133.18±50.22 13.49±2.73 36.09±19.53 5.67±2.01對照組 113 133.77±40.97 175.58±71.81 12.88±2.62 52.41±28.75 5.63±2.27 t 值 - 1.316 5.477 1.791 5.321 0.148 P 值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩組病理細(xì)胞學(xué)類型（n）

表3 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)及發(fā)生率

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，其中手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后帶管時(shí)間以及住院時(shí)間運(yùn)用（）來表示，統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行t 檢驗(yàn)；而并發(fā)癥發(fā)生率則運(yùn)用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無圍手術(shù)期死亡及重大并發(fā)癥發(fā)生，兩組中各個(gè)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)對比詳見表1；兩組術(shù)后病理類型分布詳見表2；兩組術(shù)后并發(fā)癥分布及發(fā)生率詳見表3。對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組中手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)中出血、術(shù)后帶管時(shí)間，研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組為5.8%，對照組為10.6%，并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

1993年，Kirby TJ率先報(bào)道了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，作者認(rèn)為，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)視野好，對生理影響小等優(yōu)點(diǎn)；并且術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，帶管時(shí)間短，總體優(yōu)于開胸手術(shù)[4]；2012年，北京大學(xué)人民醫(yī)院報(bào)道多中心600例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，平均出血200 mL，無手術(shù)死亡，其中非小細(xì)胞肺癌患者三年總生存率85.4%；胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為肺部惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[5-6]；但目前在各個(gè)醫(yī)院存在著以下幾種不同的手術(shù)操作情況：多孔、單操作孔、純單孔等[7-8]，在胸腔鏡興起初期，多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)占據(jù)著很大的比重，因?yàn)槎嗔艘粋€(gè)副操作孔，助手可以經(jīng)由此處置入肺葉鉗牽拉肺葉組織，有助于術(shù)野的暴露，方便了術(shù)者的操作，但隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)者技藝的提高，各種手術(shù)器械的發(fā)展，單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在減小創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥方面更占據(jù)優(yōu)勢。

結(jié)合本研究的結(jié)果，筆者認(rèn)為，單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)除了常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，還因?yàn)榍锌谏伲瑢π乇诩∪饫吖菗p傷小，更進(jìn)一步降低了胸壁出血的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]；本研究中，研究組與對照組在術(shù)中出血、術(shù)后帶管時(shí)間方面研究組總體低于對照組，差異有顯著性；我們分析，單操作孔與多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的區(qū)別在于手術(shù)切口少，研究組術(shù)中出血少的原因可能很大程度上得益于胸壁切口出血少于對照組，而多孔手術(shù)因?yàn)樾乇趽p傷更大，術(shù)后胸腔滲出相對更多，術(shù)后帶管時(shí)間延長，術(shù)后帶管時(shí)間延長必然限制患者的下地活動，故而包括肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[10]；而單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能夠達(dá)到多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)效果，并發(fā)癥發(fā)生率更低，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[11-12]；結(jié)合既往研究分析，單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺部惡性腫瘤的效果較好，對患者的創(chuàng)傷較小，加快了患者術(shù)后的恢復(fù)速度，減輕了患者的痛苦。

綜上所述，對于一名成熟術(shù)者來說，單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，能夠更大限度的發(fā)揮術(shù)者的技術(shù)及能力，對于經(jīng)驗(yàn)相對欠缺的年輕術(shù)者來說，多孔胸腔鏡也不失為一個(gè)更為穩(wěn)妥的選擇；但隨著人們對于微創(chuàng)的極致追求，減少手術(shù)切口必然是一個(gè)趨勢和潮流，單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)必將在肺部腫瘤外科中占據(jù)更加重要的地位。