應(yīng)用ARFI 鑒別頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤與淋巴瘤

王霄 張佐炳

頸部淋巴結(jié)惡性疾病主要分為兩類：轉(zhuǎn)移性腫瘤和淋巴瘤，雖然同為惡性病變，但是確診和治療的方法大不相同。如果可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)手段在病變發(fā)現(xiàn)初期進(jìn)行鑒別，無(wú)疑為患者爭(zhēng)取了更多生存機(jī)會(huì)。20世紀(jì)初，彈性成像的概念被提出，有研究者表示：病灶的硬度和病理結(jié)構(gòu)往往關(guān)系密切。隨著多種彈性成像技術(shù)被嘗試應(yīng)用于各類疾病的評(píng)價(jià)[1-5]，作為彈性成像的一種，聲輻射脈沖力彈性成像以其穩(wěn)定、重復(fù)性好[6-7]等優(yōu)勢(shì)逐漸被研究者們認(rèn)可，廣泛應(yīng)用于各類研究[8-10]。本研究采用ARFI技術(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)的兩類惡性病變進(jìn)行硬度評(píng)價(jià)，回顧性分析該技術(shù)在此類疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年4月—2018年12月期間，經(jīng)粗針穿刺或手術(shù)切取活檢310位患者的頸部病灶，術(shù)前由兩名資深超聲醫(yī)師對(duì)病灶進(jìn)行資料采集和體表標(biāo)記，每例患者均未曾接受任何治療。入選患者共78例：其中轉(zhuǎn)移性腫瘤患者：男22例，女26例，年齡5～90歲；淋巴瘤患者：男19位，女11位，年齡29～97歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤或淋巴瘤；病灶最小徑＞6 mm；內(nèi)部液化壞死區(qū)較少，不影響VTQ取樣。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用Siemens S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6.0～10.0 MHz，中心頻率7.5 MHz，配備ARFI成像軟件。

1.2.2 ARFI采集 所有數(shù)據(jù)及圖像由同一位操作者采集記錄，VTQ數(shù)據(jù)及VTI圖像的采集及評(píng)價(jià)方法如下：

（1）VTI采集 選取病灶最大切面，將感興趣區(qū)調(diào)整為病灶大小的兩倍以上。啟動(dòng)VTI ，囑患者屏氣，進(jìn)行圖像采集。評(píng)分法延續(xù)既往研究[11]（見圖1）依據(jù)VTI圖像按4分法評(píng)分：顏色越淺，病灶越軟，分?jǐn)?shù)越低；顏色越深，病灶越硬，分?jǐn)?shù)越高。

VTI評(píng)分，由兩名資深超聲醫(yī)生完成，閱片前不進(jìn)行病理結(jié)果對(duì)照，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商評(píng)定最終結(jié)果。

（2）VTQ采集 啟動(dòng)VTQ測(cè)得SWV：取病灶最大徑切面，將淋巴結(jié)分為4個(gè)象限，于各象限及淋巴結(jié)中央分別測(cè)量SWV，將5次測(cè)量結(jié)果計(jì)算平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。在測(cè)量較小病灶的SWV時(shí)，為避開周圍組織，5次測(cè)量區(qū)域可互相交叉。

如測(cè)值出現(xiàn)3次以上“X.XX m/s”，表示超出量程，不納入SWV統(tǒng)計(jì)分析范圍，另行記錄、閱片、總結(jié)，分析超出量程原因。

數(shù)據(jù)采集時(shí)囑患者屏氣，兩次測(cè)值后換氣。

最后總結(jié)觀察指標(biāo)：（1）VTI評(píng)分；（2）VTQ測(cè)值：SWV均值。計(jì)算組內(nèi)VTI各評(píng)分所占比例，并比較同分?jǐn)?shù)的組間病灶是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間SWV均值也進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤中：26個(gè)為肺癌轉(zhuǎn)移，包括腺癌、鱗癌等分型，余22個(gè)原發(fā)灶為甲狀腺、鼻咽部、乳腺等；淋巴瘤中：18個(gè)已知分型，多為非霍奇金淋巴瘤，另12個(gè)未知分型。

2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤與淋巴瘤的ARFI特點(diǎn)

VTI：轉(zhuǎn)移性腫瘤中4分居多（50%），淋巴瘤多數(shù)為1分（77%）。各評(píng)分在組內(nèi)所占比例進(jìn)行組間比較，見表1。

VTQ：轉(zhuǎn)移性腫瘤中14個(gè)病灶和淋巴瘤組患者中3個(gè)病灶在SWV采集過(guò)程中出現(xiàn)3次以上X.XX m/s，其余病灶SWV平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，見表1。

兩組VTI評(píng)分中取得1分及4分的病灶在組內(nèi)所占比例相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：1分P=0.012，4分P=0.022。

兩組病變VTQ測(cè)值SWV平均值之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.023。

部分病灶出現(xiàn)VTI與VTQ數(shù)據(jù)相矛盾：56%（27/48）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤中：15%（7/48）病灶VTI評(píng)分為1分或2分，但SWV測(cè)值3次以上為X.XX m/s；另有41%（20/48）病灶VTI評(píng)分為3分或4分，但SWV測(cè)值并非X.XX m/s或較高結(jié)果，反而測(cè)值偏低。

3 討論

超聲在頸部惡性病變的診斷中有著重要的意義[12]。但本組疾病種類繁多，影像表現(xiàn)多種多樣[13]，鑒別難度大。頸部淋巴結(jié)病變周圍常伴行頸動(dòng)脈，彈性成像常不穩(wěn)定，所以已經(jīng)公布的關(guān)于聲輻射脈沖力彈性成像技術(shù)在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤與淋巴瘤之間鑒別的研究并不多。本研究嘗試應(yīng)用ARFI技術(shù)對(duì)此類疾病進(jìn)行分析，總結(jié)規(guī)律，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

表1 VTI 評(píng)分及VTQ 測(cè)值SWV 平均值結(jié)果比較

圖1 VTI 圖像評(píng)分

筆者考慮到操作者不同可能導(dǎo)致壓力的差別，所有彈性數(shù)據(jù)的收集均由一位操作者完成。

VTI方面，筆者延續(xù)既往研究[11]，將病灶的VTI圖像與周圍組織對(duì)比進(jìn)行分級(jí)（見圖1）。評(píng)分結(jié)果中，轉(zhuǎn)移性腫瘤多較硬，50%為4分，淋巴瘤多較軟，77%為1分。

VTQ采集方面，既往研究[11]中筆者曾證實(shí)：不同切面的SWV取值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故本次研究并未選取多切面進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。另外，考慮到淋巴結(jié)組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，中央部和邊緣部的硬度可能存在差別，因此可能不適用于類似肝臟和乳腺的固定點(diǎn)多次測(cè)量。為保證病灶硬度的客觀性，筆者盡可能多點(diǎn)取值，平均分布取樣。

VTQ結(jié)果中：兩組之間SWV相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤較硬，SWV平均測(cè)值為（2.28±0.52）m/s；淋巴瘤較軟，SWV平均測(cè)值為（1.72±0.14）m/s。與Fujiwara T等[14]研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的SWV平均測(cè)值（2.46±0.75）m/s相比，本研究SWV測(cè)值偏低，筆者分析其研究中多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)疾病為甲狀腺乳頭狀癌，而本研究中多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)疾病為肺癌（26/48），故而平均測(cè)值出現(xiàn)偏差。

本研究中17例病灶的SWV測(cè)量頻繁出現(xiàn)X.XX m/s，其中包含29%（14/48）的轉(zhuǎn)移性腫瘤和10%（3/30）的淋巴瘤。根據(jù)官方說(shuō)明，VTQ的SWV量程為0～9 m/s，超出范圍則記錄為X.XX m/s[6]。筆者在既往研究[11]中曾對(duì)健康人群進(jìn)行VTQ測(cè)量和統(tǒng)計(jì)，并未出現(xiàn)X.XX m/s。觀察病理圖片可以發(fā)現(xiàn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶內(nèi)細(xì)胞排列均失去原有規(guī)律，往往與原發(fā)病灶的細(xì)胞排列相似，本研究中多例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有此類表現(xiàn)：如肺腺癌病灶內(nèi)異性細(xì)胞排列成大小不等、形態(tài)不規(guī)則的腺泡樣結(jié)構(gòu)，正常淋巴結(jié)生發(fā)中心及淋巴管結(jié)構(gòu)消失。總結(jié)原因可能為腫瘤細(xì)胞代替原有細(xì)胞，且細(xì)胞排列與正常組織差異較大導(dǎo)致SWV測(cè)量超出量程。所以多次測(cè)得X.XX m/s則提示病變異型性較大。從概率上看，轉(zhuǎn)移性腫瘤（29%）測(cè)得的X.XX m/s較淋巴瘤（10%）更多，從病理角度分析：淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞多分布均勻，纖維化、液化和細(xì)胞異形性排列較少見，更證實(shí)了上述分析。

另外，本研究圖像采集過(guò)程中，56%（27/48）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤出現(xiàn)“矛盾”現(xiàn)象：其中59%（16/27）為肺癌來(lái)源腫瘤。G?ya C等[15]研究認(rèn)為此現(xiàn)象可能與“組織各項(xiàng)異性”有關(guān)。本研究的淋巴瘤患者中均未出現(xiàn)此類“矛盾”現(xiàn)象，筆者認(rèn)為此特點(diǎn)具有鑒別價(jià)值。

研究中，圖像和數(shù)據(jù)的采集均受到各種主觀因素影響。SWV取樣框不能改變尺寸，測(cè)量時(shí)不能避開液化、鈣化和部分病變內(nèi)過(guò)于豐富的血流信號(hào)，數(shù)據(jù)采集難度大。另外，本研究中病理結(jié)果分散，日后尚需擴(kuò)充樣本，進(jìn)一步總結(jié)具體每一種病理類型的影像學(xué)特征。

綜上所述，ARFI技術(shù)在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤和淋巴瘤的鑒別診斷中具有重要意義。