徒手置入股骨近端抗旋髓內釘導針治療中老年股骨轉子間骨折患者的效果▲

曾 燾 林志炯 高大偉 包 坤

(廣州中醫藥大學附屬中山醫院1 急診科，2 關節科，廣東省中山市 528400，電子郵箱：649204970@qq.com)

股骨轉子間骨折是骨科常見的髖部骨折之一，好發于老年骨質疏松患者，是骨科醫生面臨的重要公共健康問題之一。保守治療股骨轉子間骨折需長期臥床，可引起各類并發癥，因此，目前多主張手術治療，促進患者早期康復。股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為此類骨折內固定治療方式的首選，具有中心性固定、創傷少、抗旋力強等優點[1-3]。PFNA手術的關鍵步驟之一在于精準置入導針，而自大粗隆頂點將導針插入股骨髓腔存在不確定性，目前仍缺乏便捷、有效、快速的置入方式。本研究對我院收治的股骨轉子間骨折患者分別采用徒手探觸置入導針與傳統置入導針的方式進行PFNA手術，比較兩種置入導針方式的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年9月至2018年3月在我院行PFNA內固定治療的80例中老年股骨轉子間骨折患者臨床資料。納入標準：(1)根據病史及影像學檢查明確診斷為中老年股骨轉子間骨折；(2)均采用PFNA內固定治療；(3)隨訪時間半年以上；(4)患者配合良好，無其他嚴重基礎性疾病。排除標準：(1)病理性骨折、開放性骨折、股骨頸基底部骨折或轉子下骨折以及其他部位嚴重多發傷患者；(2)合并其他手術方式治療患者；(3)患者配合能力差，合并心肺腎等多種基礎代謝疾病者；(4)隨訪時間小于半年或失訪者。按術中導針置入方式分為觀察組(徒手方式置入導針)與對照組(傳統方式置入導針)，各40例。觀察組男性23例，女性17例，年齡67～94(77.3±6.9)歲；骨折部位左側19例，右側21例；Evans-Jensen分型[4]Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例；受傷至手術天數(3.7±1.3)d；對照組男性18例，女性22例，年齡66～92(78.9±8.3)歲；骨折部位左側16例，右側24例；Evans-Jensen分型Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ13例；受傷至手術天數(3.5±1.7)d。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均采用蛛網膜下腔聯合持續硬膜外麻醉，取仰臥位，傷側下肢內收10°～15°，以利于髓內釘的插入。麻醉滿意后在C型臂X線機正側位透視下進行閉合復位，復位滿意后常規消毒鋪巾。觸及大轉子，在大轉子頂部向近端做3～5 cm切口(必要時可延長)，平行切開深筋膜、闊筋膜張肌，鈍性分離臀中肌等肌纖維，食指伸入確定大轉子頂端，以大轉子頂端或稍外側作進針點，對應PFNA的6°外翻角[5]。觀察組患者采用徒手方式置入導針：徒手將2.5 mm克氏針沿進針點向股骨髓腔遠端方向刺入約15 cm，插入過程中維持導針尖端向股骨外側皮質偏移。一邊插入一邊感受阻力感，如感覺手下空虛、無阻力感提示導針在髓腔外面，阻力過大提示導針受到股骨皮質或嵌插的骨塊抵抗，此時需通過調整進針方向或進一步牽引整復骨折端再次置入導針；如感覺手下輕微阻力、粗澀穿行感，為導針與髓腔骨質摩擦所致，提示導針在股骨髓腔內穿行，可在C型臂X線機正側位透視下確認。確認導針成功置入后，再依次用空心開口錐開口，沿導針套入保護套筒，通過套筒鉆入直徑16.5 mm的近端空心鉆至限位處，并組裝插入主釘，術中在C型臂X線機透視下觀察骨折端復位和固定良好(見圖1～2)。對照組采用傳統方式置入導針：食指觸摸進針點同上，常規使用開口器在大轉子頂點開口后，用2.5 mm克氏針在套筒保護下電鉆鉆入股骨髓腔中央，并在C型臂X線機透視確認后插入主釘。兩組患者旋入主釘后拔出導針，C臂機透視檢查交鎖孔位置，確認好主釘的合適深度，經側方導向器置入股骨頸導針，C型臂X線機正位片上導針位置應在股骨頸的下半部分，側位片上導針應在股骨頸正中央，再打入PFNA螺旋刀片。檢查螺旋刀片旋緊及位置滿意后，依次安裝遠端鎖定螺釘和近端尾帽，生理鹽水沖洗并逐層關閉切口。

圖1 股骨轉子間骨折PFNA內固定術后正位片

圖2 股骨轉子間骨折PFNA內固定術后側位片

1.3 術后處理 術后兩組患者均常規應用頭孢呋辛鈉預防感染，低分子肝素預防靜脈血栓形成，并給予止痛等對癥治療，鼓勵患者早期半坐臥位，逐步扶拐下地行走，指導患者股四頭肌收縮舒展鍛煉、踝關節運動及足趾活動。術后1個月、2個月、3個月及半年復查X線片，觀察骨折愈合情況及進行髖關節功能評分。

1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、置入導針所需透視次數、切口長度、術后并發癥發生率及術后半年Harris髖關節功能評分[6]。Harris髖關節評分由疼痛、關節功能、畸形、活動范圍4部分組成，總分100分，90～100分為優，80～90分為良，70～80分為中，低于70分為差，Harris評分優良率=(優+良)例數/總例數×100%。術中出血量估算公式：術中出血量=總血紅細胞丟失量/術前紅細胞比容；總血紅細胞丟失量=術前血容量×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者手術時間、術中出血量、置入導針所需透視次數、切口長度均短于或少于對照組(均P<0.05)，而兩組患者術后并發癥發生率、術后半年髖關節Harris評分及Harris評分優良率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較

2.2 兩組患者手術并發癥發生率的比較 觀察組出現髖內翻畸形1例，主釘切割出股骨頭致延遲愈合1例，肺部感染1例；并發癥發生率為7.50(3/40)，對照組術口反復滲血滲液2例，延期愈合2例，髖內翻畸形1例，并發癥發生率為12.5(5/40)。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.413，P=0.221)。

3 討 論

股骨轉子間骨折是常見于高齡人群的骨質疏松相關性骨折。PFNA內固定是目前治療股骨轉子間骨折應用最多的手術方式，具有微創、手術時間短、術后恢復快等優點，依靠螺旋刀片實現抗旋轉和穩定支撐，對骨質起填壓作用，尤其適用于老年骨質疏松患者[7]。轉子間骨折患者往往存在高齡、基礎疾病多的特點，縮短其手術時間和減少術中失血量是骨科醫生亟待解決的問題。PFNA手術操作中導針的精確置入是決定手術成敗的關鍵步驟之一，但目前仍缺乏較快速、準確的置入方法。PFNA導針置入方法主要包括以下幾種：(1)套筒保護下電鉆鉆入導針，并在X線下透視確認；(2)開口器擴大進針口，后通過針孔電鉆鉆入導針；(3)通過導針定位裝置定位，然后通過套筒插入導針[8-9]。PFNA傳統采用電鉆鉆入方式置入導針，其手術時間長、準確性低、出血量大，且容易穿破股骨內側骨皮質或加重髖內翻畸形，導致醫源性骨折。分析傳統電鉆鉆入失敗率高的原因為：(1)股骨轉子間骨折以順粗隆間骨折為主，小部分為逆粗隆間骨折，骨折常容易發生髖內翻，而牽引床上患肢體位內收、進針點從外向內等因素，導針刺入方向常與骨折線重疊，此時采用電鉆多突破小轉子附近內側骨皮質；(2)電鉆鉆入留下的孔道較寬，如初次置入不正確，會加重之后置入的困難度，破壞進針點，且難以隨意更換調整進針方向；(3)電鉆置入導針無法感受手下穿梭感，難以判斷置入深度和方向位置，需要反復X線透視確認，增加手術時長及X線透視次數；(4)反復電鉆鉆入破壞松質骨骨折端，增加出血量，造成麻醉風險及手術風險上升[10-11]。

本研究觀察組在PFNA內固定術中采用徒手置入導針的方式，結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、置入導針所需透視次數、切口長度均短于或少于對照組(均P<0.05)，而兩組患者術后并發癥發生率、術后半年髖關節Harris評分及Harris評分優良率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明采用徒手置入導針的方式可以縮短PFNA的手術時間，減少術中出血量及術中所需透視次數，從而在一定概率上降低了患者術后并發癥的發生，而且髖關節功能恢復情況與傳統方法效果相同。徒手導針置入法具有以下幾個優點[12]：(1)入針前手指探觸可直接了解股骨大粗隆形態，對選擇進針點具有更全面的評估；(2)徒手擰入2.5 mm的克氏針調整便利，且無電鉆開口破壞大粗隆頂端，減少大粗隆骨折線的劈裂風險；(3)徒手擰入克氏針穿透股骨內側皮質風險較低，不會損傷重要血管神經；(4)徒手鉆入過程中可感知導針在股骨髓腔內壁的摩擦感，從而判斷是否正確進入髓腔。

綜上所述，PFNA內固定術中采用徒手置入導針安全有效，可縮短手術時間，減少術中出血量及透視次數并降低患者術后并發癥發生率，值得臨床推廣。