第三產程不同干預方式在乙肝病毒攜帶產婦中的應用效果▲

呂 婧 祁 淵 吳 瓊 朱云霞

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院產房，北京市 100069，電子郵箱：375954627@qq.com)

產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩出血者出血量≥500 mL，剖宮產者出血量≥1 000 mL。產后出血是分娩嚴重的并發癥，也是我國孕產婦死亡的首要原因[1]。產后出血通常發生在第三產程，即胎盤娩出過程中或娩出后即刻突然發生的大量出血，當出血洶涌時可造成產婦失血性休克、多臟器功能衰竭，導致嚴重并發癥，甚至危及生命。乙肝是對人類健康構成嚴重威脅的一種傳染病，合并乙肝產婦的病死率為18.3%，嚴重影響婦女生命健康[2]。合并乙肝的產婦病情嚴重時凝血因子合成功能可受到影響，導致凝血因子水平降低，容易發生產后出血[1]，成為發生產后出血的高危人群。因此，預防產后出血、積極處理第三產程對于乙肝產婦顯得尤為重要。本研究對乙肝病毒攜帶產婦在第三產程中采取延遲斷臍并適度牽拉臍帶的措施，有效減少了產時出血量，并縮短了第三產程時間，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8～12月在我院可經陰道分娩的160例乙肝病毒攜帶孕婦為研究對象。納入標準：(1)HBsAg陽性持續半年以上；(2)年齡在22～33歲之間；(3)單胎頭位；(4)未合并其他產科嚴重合并癥。排除標準：(1)妊娠合并HIV、HCV、梅毒等其他病毒感染者；(2)發生胎盤早剝等導致產前出血者；(3)發生新生兒窒息不適合延遲斷臍者。采用隨機數字表法將研究對象分成觀察組和對照組，每組80例。觀察組孕婦年齡(28.15±4.26)歲，分娩時孕周為(38.59±1.68)周；對照組孕婦年齡(27.56±3.86)歲，分娩時孕周為(38.23±1.89)周。兩組孕婦的年齡、孕周差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 第三產程處理方法 兩組均在新生兒胎肩娩出后，將縮宮素10 U加入0.9%氯化鈉500 mL中，以100～150 mL/h的速度靜脈輸入。

1.2.1 觀察組：給予新生兒延遲斷臍，在恥骨聯合上方上推子宮，并適度、有節奏地牽拉臍帶。在新生兒娩出后，直接將其置于產婦胸腹部，擦干全身，覆蓋保暖巾保暖，此時羊水已流盡，繼而在產婦臀下墊積血器收集血液。助產士觀察臍帶波動，等待1～3 min臍帶波動減弱或消失后給予斷臍，并將新生兒至于復蘇臺上。隨后，助產士一手置于產婦趾骨聯合上方輕輕上推子宮，同時另一只手配合適度且有節奏地牽拉連接胎盤端外露的臍帶，牽拉的力度以稍感臍帶有下降感即可。進行上推和牽拉動作約30 s后，稍稍放松10 s，觀察胎盤有無剝離征象，如果沒有剝離征象可繼續上述動作。當胎盤出現剝離征象時，囑產婦輕輕用力協助胎盤娩出。胎盤娩出后按摩子宮，檢查胎盤胎膜完整程度，并評估產時及產后2 h出血量。

1.2.2 對照組：延用常規斷臍的方法，等待胎盤自然娩出。即胎兒娩出后立即斷臍，將其置于復蘇臺初步處理，期間將積血器置于產婦臀下收集出血量，并自然等待胎盤出現剝離征象后協助胎盤娩出。

1.3 觀察指標 (1)第三產程時間：準確記錄胎兒娩出到胎盤娩出的時間。(2)胎盤胎膜不全例數：助產士在胎盤娩出后，仔細檢查胎盤胎膜是否完整；如果不完整有殘留立即通知醫生給予清宮。(3)產時及產后2 h出血量：用容積法測量收集在積血器內的血液，通過稱重法評估產單、治療巾、紗布等敷料中的血量。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

與對照組比較，觀察組的第三產程時間明顯縮短，產時出血量減少(均P<0.05)，但是兩組產后2 h出血量及胎盤胎膜不全發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組觀察指標比較

3 討 論

產后出血是分娩過程較為常見的并發癥，其不僅可影響產婦的身心健康，嚴重時還可威脅產婦的生命。研究表明，妊娠合并乙肝病毒感染更容易導致產后出血的發生[3-4]。因此，預防產后出血對于乙肝病毒攜帶的產婦更為重要。臨床上產后出血多發生在胎兒娩出后2 h內，其中又主要發生在第三產程[5]。《產后出血預防與處理指南(2014)》明確指出，積極正確地處理第三產程能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度[6]。由此可見，正確干預第三產程是預防產后出血的關鍵環節。而第三產程中的出血一般與子宮收縮強度、第三產程時間的長短以及胎盤剝離的完整程度關系密切。第三產程時間相對越短，子宮收縮越好，胎盤胎膜剝離越完整，產時出血量就會越少。

新生兒出生后立即斷臍在臨床上較為普遍，這主要是從方便工作的角度出發。自然等待胎盤出現剝離征象再協助胎盤娩出，也是臨床工作中一直沿用的助產模式，但在胎盤剝離征象并不明顯的情況下可延誤協助胎盤娩出時機，增加產時出血量，原因可能是由于子宮頸內口已經回縮，導致胎盤全部或部分嵌頓在子宮頸內口，造成胎盤娩出困難，從而影響子宮收縮，增加產時出血量。而世界衛生組織首先建議將延遲結扎臍帶作為分娩操作標準，其指出新生兒娩出后應延遲結扎臍帶1～3 min，除非新生兒需要馬上轉移進行復蘇[7]。延遲斷臍不僅可以使新生兒獲得很多益處，而且越來越多的研究表明，延遲斷臍可以縮短第三產程，減少產后出血的發生，并可降低人工剝離胎盤率[8-10]。在第三產程中，宮腔面積會隨著胎兒娩出以及子宮收縮而不斷地縮小，此時附著在子宮壁上的胎盤與子宮壁出現錯位而分離，隨后胎盤剝離娩出。實施延遲斷臍后可以使胎盤不間斷地提供給新生兒血容量，胎盤組織中含血量驟減，胎盤血管的充盈度降低，導致胎盤出現皺縮，胎盤體積減小；而胎盤的皺縮和宮腔面積的縮小并不會協調同步進行，此時胎盤與子宮壁的接觸面積也迅速減小，因此加快了胎盤從子宮壁分離的時間。在延遲斷臍后，助產士一手在恥骨聯合上方輕輕上推子宮，另一只手配合適度且有節奏的牽拉臍帶，這樣施加了兩個作用相反的力，可加速胎盤剝離；通過這兩種干預方法，促使宮腔中胎盤剝離面的血竇隨著子宮的收縮很快閉合。因此，觀察組的第三產程時間短于對照組，并且產時出血量少于對照組(P<0.05)。

此外，兩組的胎盤胎膜不全發生率差異無統計學意義(P>0.05)，說明正確實施延遲斷臍并牽拉臍帶的方法不會增加產時胎盤胎膜殘留等并發癥的發生率，是簡單易行、安全可靠的操作方法。但是值得注意的是，牽拉臍帶的方法一定是助產士一手放在恥骨聯合上方輕輕上推子宮，另一只手配合適度且有節奏的牽拉臍帶，并且在牽拉臍帶時用力要可控，切勿用力過猛，牽拉時感覺臍帶有下降感即可，需要雙手配合操作，切不可只用單手用力拉扯臍帶，避免將臍帶拉斷、或強行牽拉臍帶導致胎盤胎膜剝離不全，甚至子宮內翻的發生。

綜上所述，對于乙肝病毒攜帶產婦，在分娩的第三產程中實施延遲斷臍并適度牽拉臍帶，可以有效縮短第三產程時間，并減少產時出血，在臨床工作中值得推廣。