基于微信平臺的延續護理在中晚期鼻咽癌患者中的應用效果▲

黃曉艷 夏 輝 傅桂芬 李 湘 張 政

(廣西壯族自治區人民醫院耳鼻咽喉頭頸科，南寧市 530021，電子郵箱：510487233@qq.com)

鼻咽癌是廣東、廣西、福建等地常見的頭頸部惡性腫瘤，我國鼻咽癌患病率與病死率分別占全球鼻咽癌的38.29%、40.14%，嚴重威脅患者生命健康[1]。大部分鼻咽癌患者在確診時已處于中晚期，5年相對生存率僅約為43.80%[2]。放療是鼻咽癌的首選治療手段，但不可避免會出現放療毒副反應[3]。長期、系統的治療，規律、規范的自我護理及康復鍛煉可減輕鼻咽癌患者放化療的毒副反應[4]。當前，我國醫護人員對鼻咽癌患者的照護多集中于住院期間，無法滿足患者出院后的康復需求。為構建一套完善且符合我國國情的鼻咽癌患者延續護理干預方案，我院在互聯網技術的基礎上實施以微信為主的延續性護理管理，探討其對中晚期鼻咽癌患者自我護理能力、希望水平及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2016年12月我院收治的60例中晚期鼻咽癌患者為研究對象。納入標準：(1)均經影像學與病理組織學檢查確診為鼻咽癌，按照國際抗癌聯盟1997鼻咽癌分期[5]方案進行分期為Ⅲ～Ⅳa期；(2)年齡18～60歲；(3)卡氏評分[6]≥70分；(4)預期生存時間≥3個月；(5)擁有智能手機并經教育后會使用微信者；(6)同意接受延續護理。排除標準：(1)入院前使用過其他藥物進行腫瘤治療者；(2)免疫缺陷性疾病患者；(3)合并嚴重心腦血管疾病患者；(4)出現遠處轉移患者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 對照組按常規護理行出院指導、電話隨訪。出院前責任護士進行床旁宣教，內容包括：休息與鍛煉、情緒管理、服藥、飲食注意事項、功能鍛煉指導等，出院后每個月進行一次電話隨訪，針對患者的問題提供個性化指導并提醒患者定期回院復查。觀察組在對照組護理的基礎上給予以微信為主的延續性護理管理。(1)建立專業的延續護理團隊：由主治醫生1名、護士長1名、康復師1名、專科護理人員5名組成。(2)延續護理管理的人員分工：護士長負責創建微信群、統籌規劃、組織實施、安排工作、檢查協調；主治醫生負責咨詢指導、答疑解惑；專科護理人員負責協助患者下載微信軟件并教其使用，拍攝、制作和上傳鼻咽癌相關知識視頻，并輪流在微信群里值班，組織并引導患者討論及學習、接收患者的復查申請信息等；康復師負責根據患者個體情況制定康復計劃，明確患者康復強度，隨時根據患者病情變化，動態變更康復計劃。(3)延續護理管理內容：包括宣教康復知識、護患互動、病友互動及復查協助等內容。微信群內不定時推送康復知識，包括：① 康復教育。介紹鼻咽癌患者放化療后毒副作用的居家防護措施、轉移、復發癥狀的自我觀察方法、居家用藥知識及疼痛管理等。② 日常護理。建議患者根據自身的身體狀況進行體能鍛煉；說明加強飲食護理對提高機體免疫力的積極作用；介紹放射野皮膚保護方法；引導患者進行情緒管理。③ 功能鍛煉。采用圖片、文字、視頻、語言等方式介紹張口鍛煉的具體步驟與注意事項，叮囑患者每日做叩齒、鼓腮、微笑、舌體運動、咀嚼運動，以鍛煉咀嚼肌及顳頜關節。鼓勵患者進行頭頸部側彎、旋轉及按摩等鍛煉頸部肌肉，以預防頸部活動受限。④ 口干癥護理。指導患者加強口腔清潔，每日飲水量至少為3 000 mL。⑤ 鼻腔沖洗護理。用視頻演示的方式向患者介紹鼻咽沖洗的步驟與方法，要求患者沖洗鼻咽部2次/d，持續半年以上。護患互動具體方法：每晚20：00至22：00，由一名?？谱o理人員負責在群內引導患者交流及討論、收集患者的問題并提醒醫生予以回復。病友互動環節由護士聯系治療后療效好的患者入群并在群里介紹其日?？祻头椒ǎ渣c帶面，調動患者參與康復鍛煉的積極性，提高患者自我管理效能。復查協助為護士在微信上發送復查提醒信息并接收患者的復查預約信息，為患者安排好床位并預約MRI后通知患者入院復查，確?；颊呷朐汉?4 h內完成所有復查項目，以提高患者隨訪的依從性、連續性、及時性。定時隨訪可使醫務人員及早發現轉移或復發患者，及時給予干預。兩組均持續干預6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我護理能力評估：干預前及干預后6個月，采用自我護理能力量表(the Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)[7]評估患者的自我護理能力，該量表涵蓋4個維度，分別為自我概念、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識水平，共計43個條目。每個條目按照0～4級計分，總分為0～172分，分值越高表示自我護理水平越高。

1.3.2 希望水平評估：干預前及干預后6個月，采用中文版Herth希望指數量表(Herth Hope Index，HHI)[8]評估患者的希望水平，該量表涵蓋3個維度，分別為對目前和未來的積極態度、采取積極行動、與他人保持親密聯系，共計12個條目。每個條目按照1～4級評分，總分為12～48分，分值越高表示希望水平越強。

1.3.3 生活質量評估：干預前及干預后6個月，采用歐洲癌癥研究和治療組織生存質量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire,EORTC QLQ-C30)[9]與歐洲癌癥研究和治療組織頭頸專用量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Head and Neck Questionnaire,EORTC QLQ-H&N35)[10]評估患者的生活質量，其中，EORTC QLQ-C30量表包括軀體功能、認知功能、角色功能、社會功能、感情功能5個功能量表，共計30個條目，評分越高表示生存質量越好。EORTCQLQ-H&N35量表包括發音、疼痛、進食、吞咽等頭頸部特異癥狀，每個癥狀采用1～4分評分，1分表示無，2分表示有，3分表示相當，4分表示非常，總分越高表示生活質量越差。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后自我護理能力比較 干預前，兩組ESCA中自我概念、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識水平的評分及總分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組上述4個維度評分及總分均較干預前提升，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后自我護理能力比較(x±s，分)

組別n自我護理技能干預前干預后t值P值健康知識水平干預前干預后t值P值觀察組3023.82±4.5630.15±4.975.140<0.00139.86±5.8548.60±8.284.722<0.001對照組3024.08±4.6127.02±4.862.403 4 0.01940.20±5.8643.55±6.242.143 0.036 t值0.2202.4660.2252.668P值0.8270.0170.8230.001

組別n總分干預前干預后t值P值觀察組3098.93±17.99123.44±21.544.784<0.001對照組3099.34±18.03109.38±18.392.740 0.008 t值0.0882.719P值0.9300.009

2.2 兩組患者干預前后希望水平比較 干預前，兩組HHI中對目前和未來的積極態度、采取積極行動、與他人保持親密聯系的評分及總分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組上述3個維度評分及總分均較干預前提升，且觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后希望水平比較(x±s，分)

組別n與他人保持親密聯系干預前干預后t值P值總分干預前干預后t值P值觀察組309.83±1.2412.28±1.756.257<0.00129.10±3.3636.12±4.886.490<0.001對照組309.74±1.2011.29±1.524.384<0.00129.22±3.4132.12±3.873.080 0.003 t值0.2862.3390.1373.518P值0.7760.0230.8910.001

2.3 兩組患者干預前后生活質量比較 干預前，兩組EORTC QLQ-C30量表、EORTC QLQ-H&N35量表各維度評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組EORTC QLQ-C30量表各維度評分均較干預前提升，且觀察組高于對照組(P<0.05)，兩組EORTC QLQ-H&N35量表中疼痛、吞咽、感覺、發音、進食、社會關系、唾液黏稠、咳嗽、感覺不適應、牙齒問題、張口問題、口干問題等維度評分均較干預前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)，但兩組干預前后在性生活維度評分上差異無統計學意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組干預前后EORTCQLQ-C30評分比較(x±s，分)

續表4

組別n感情功能干預前干預后t值P值觀察組3053.55±4.7570.29±6.7611.098<0.001對照組3054.09±4.8063.87±6.046.943<0.001 t值0.438 3.879P值0.663<0.001

表5 兩組干預前后EORTCQLQ-H&N35評分比較(x±s，分)

組別n感覺干預前干預后t值P值發音干預前干預后t值P值觀察組302.01±0.511.52±0.384.220<0.0012.27±0.541.65±0.325.410<0.001對照組302.03±0.541.76±0.482.047 0.0452.30±0.521.86±0.383.742<0.001 t值0.1482.1470.2192.315P值0.8830.0360.8270.024

組別n進食干預前干預后t值P值社會關系干預前干預后t值P值觀察組302.26±0.531.68±0.335.088<0.0012.34±0.381.70±0.356.785<0.001對照組302.24±0.511.89±0.392.986 0.0042.30±0.401.90±0.383.971<0.001 t值0.1492.2510.3972.120P值0.8820.0280.6930.038

組別n唾液黏稠干預前干預后t值P值咳嗽干預前干預后t值P值觀察組302.42±0.321.70±0.348.446<0.0012.23±0.381.66±0.326.284<0.001對照組302.45±0.331.90±0.395.897<0.0012.20±0.401.86±0.373.418 0.001 t值0.3582.1170.2982.239P值0.7220.0390.7670.029

組別n感覺不適干預前干預后t值P值性生活干預前干預后t值P值觀察組302.42±0.401.65±0.357.935<0.0012.34±0.382.20±0.361.4650.148對照組302.38±0.421.85±0.395.065<0.0012.37±0.402.23±0.381.3900.170 t值0.3782.0910.2980.314P值0.7070.0410.7670.755

續表5

組別n口干問題干預前干預后t值P值觀察組302.50±0.382.00±0.265.948<0.001對照組302.53±0.392.15±0.294.283<0.001 t值0.3022.109P值0.7640.039

3 討 論

鼻咽癌預后較差的原因與患者出院后自我護理能力及定期復查等一系列行為、心理社會因素存在密切關聯[11]。我國當前鼻咽癌患者自我護理能力呈中等水平，不利于疾病康復與預后，極大地影響了患者生活質量[12]。另有研究證實，希望水平低、焦慮抑郁等負性情緒是晚期腫瘤患者早期死亡的獨立預后因素[13]。故采取有效措施增強患者出院后自我護理能力，提高其希望水平尤為重要。

以微信為主實施延續護理能夠整合資源，通過多途徑、多方式，從日常護理、康復鍛煉及情緒管理等各方面為患者提供優質的綜合護理服務，具有省時、便利的特點，可及時解決患者疑惑，第一時間滿足患者自我學習需求，避免時間和空間對患者疾病信息需求的影響，同時微信等網絡技術可實現護患之間的即時互動，不但避免了患者遇到問題往返于醫院就診的負擔，還可充分激發患者在戰勝疾病中的主觀能動性，促進其正確執行康復鍛煉，保持身心健康[14]。本研究結果顯示，干預后觀察組ESCA總分及其4個維度評分均高于對照組，EORTC QLQ-C30各維度評分高于對照組，EORTC QLQ-H&N35量表中疼痛、吞咽、感覺、發音、進食、社會關系、唾液黏稠、咳嗽、感覺不適應、牙齒問題、張口問題、口干問題等維度評分均低于對照組(P<0.05)。提示通過延續護理，將宣教內容通過微信推送給患者，及時提供針對性指導，答疑解惑，能夠有效提升患者自我管理疾病的意識和能力，減輕不適癥狀，有效提高患者生活質量，該結果與既往文獻[15-16]報告結果相似。

希望是患者戰勝疾病、重塑信心的內在動力[17]。研究顯示，中晚期鼻咽癌患者由于對自身疾病認知不足，認為中晚期鼻咽癌無藥可救，希望水平低，導致焦慮抑郁發生率高達96.80%，常伴有失眠、納差、出汗、心跳及呼吸方面的變化，嚴重影響患者生存質量與預后[18-19]。本研究結果顯示，干預后觀察組HHI總分及其3個維度評分均高于對照組(P<0.05)。提示延續護理有利于提高中晚期鼻咽癌患者希望水平。分析原因為延續護理通過密切關注患者的心理狀況，加強與患者溝通，及時糾正患者錯誤認知，讓其認識到鼻咽癌經規范治療后，生存期較長，積極進行功能鍛煉可以減輕甚至預防放療并發癥的發生，促進其采取積極樂觀的心態面對疾病，配合治療及參與康復訓練，提高依從性[20]。Prescott等[21]證實，早期接受延續護理管理的晚期癌癥患者抑郁程度越輕，死亡風險越低，表明通過調節患者抑郁程度，可提高希望水平從而使晚期腫瘤患者獲益。但值得注意的是，本研究樣本量小，且鼻咽癌的發病人群多為45歲以上，受文化程度和經濟等因素限制，并不是每一位鼻咽癌患者均能有效使用微信，因而在推廣延續護理的過程中有一定的局限性。我院研發的針對鼻咽癌患者延續護理的微信平臺已開始啟用，在今后的研究中，將不斷改良延續護理管理方案，提高團隊自身專業技能，同時，微信平臺可以邀請患者的近親家屬參與到患者的延續護理管理中，讓其充當醫院與患者之間的“橋梁”，讓更多患者獲得優質的延續護理管理，進一步推進我國延續護理的發展。

綜上所述，基于微信平臺的延續護理有利于增強鼻咽癌患者出院后自我護理能力，提高希望水平及生存質量，值得推廣應用。