肝臟假淋巴瘤的MRI表現(xiàn)

郝新民， 王明亮， 曾蒙蘇

假性淋巴瘤又稱反應性淋巴樣組織增生(reactive lymphoid hyperplasia，RLH)，是一種良性結節(jié)性病變，可發(fā)生于多種臟器，包括肺、眼眶、皮膚、胃腸、胰腺等[1]，原發(fā)于肝臟的RLH非常罕見[2]。筆者共搜集6例經(jīng)病理證實的肝臟RLH的MRI及臨床資料，回顧性分析其MRI特征表現(xiàn)及其相關病理學基礎，以加深對本病的認識，為臨床提供更為準確的信息。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2009年3月-2016年9月復旦大學附屬中山醫(yī)院6例經(jīng)病理證實的肝臟假性淋巴瘤患者MRI及臨床資料。6例患者中，男1例，女5例，年齡24～78歲，平均45歲。5例由體檢無意中發(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)乏力、上腹痛不適，2例合并肝硬化。

2.檢查方法

6例均行MRI檢查，均采用德國Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀行MR平掃及動態(tài)增強掃描，采用相控陣體部線圈。平掃序列包括快速自旋回波T2WI，TR 3000.00～3500.00 ms，TE 70.00 ms；GRE T1WI序列，TR 110.00～130.00 ms，TE 4.76 ms；3D GRET1WI抑脂序列，TR 5.04 ms，TE 2.31 ms；DWI單次激發(fā)回波平面成像(SS-EPI)序列，TR 2400.00～2600.00 ms，TE 66.00 ms，b值0、500 mm2/s。動態(tài)增強掃描采用3DGRE T1WI抑脂序列，TR 5.04 ms，TE 2.31 ms。對比劑采用馬根維顯(Gd-DTPA)，總量25～30 mL，經(jīng)肘靜脈以2 mL/s流率注射，分別于對比劑注射后25～30 s行動脈期掃描，55～60 s行門靜脈期掃描，75～80 s行下腔靜脈期掃描及2～3 min行延遲掃描。

由3名具有5年以上肝臟MR診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師共同對圖像進行觀察和分析總結，主要觀察征象：①病灶數(shù)目、部位、大小、形態(tài)；②病灶平掃信號特點，平掃與同層肝實質(zhì)相比分低信號、等信號和高信號3種；③動態(tài)增強掃描病灶強化程度及方式，設定強化程度標準：與同層肝內(nèi)血管相仿，為明顯強化；介于同層肝實質(zhì)與肝血管之間，為中等強化；與同層肝實質(zhì)相仿或低于同層肝實質(zhì)，為輕度強化；④腫瘤邊界、累及范圍及繼發(fā)改變等。

3.病理學檢查

通過手術記錄確定病灶的大小、部位、形態(tài)及周圍情況，有無瘤栓、局部淋巴結腫大及鄰近器官受累等。將病灶切除標本用10%的福爾馬林固定，取材時包括病灶周圍的正常肝實質(zhì)。然后確定病灶細胞的類型、排列方式、有無包膜及其完整性，是否伴有壞死、出血及囊變。

結 果

1.病灶部位、形態(tài)及大小

6例RLH 中5例為單發(fā)病灶，3例位于右葉，2例位于左葉，1例于肝右葉同時發(fā)生兩枚病灶。7枚病灶中6枚位于匯管區(qū)，1枚位于右后葉包膜下；形態(tài)多呈類圓形，2枚邊緣見尖角狀突起；病灶體積均較小，最大者直徑約4 cm，平均直徑1.9 cm，其中5枚病灶直徑<2 cm，2枚病灶直徑在2～4 cm之間。

2.MRI平掃及動態(tài)增強表現(xiàn)

MRI平掃：7枚病灶境界清楚，MR T1WI均呈低信號，T2WI抑脂2枚略高信號、5枚呈中等高信號。病灶內(nèi)部信號較均勻，DWI呈不均勻高信號，提示存在不同程度的水分子擴散運動受限。2例合并肝硬化。

MRI動態(tài)增強檢查：①7枚病灶均表現(xiàn)為“快進快出”的強化模式。動脈期3枚病灶呈輕中度強化，1枚呈輕度強化，3枚明顯強化；門靜脈期7枚病灶均呈相對低信號；②7枚病灶均為不均勻強化，其中6枚病灶呈不規(guī)則厚環(huán)形強化，中央見不同范圍的無強化區(qū)，1枚病灶不均勻不規(guī)則強化；③2枚腫瘤強化環(huán)外緣毛糙，見尖角狀強化，向外延伸，其中1枚病灶內(nèi)見血管穿過征。6例病例中肝門、腹膜后均未見淋巴結腫大，未見腹腔積液，未見遠處轉移(圖1、2)。

3.手術病理及隨訪

6例均經(jīng)手術治療，行腫瘤所在肝葉切除術。術中見腫塊質(zhì)韌、無包膜。病理學顯示腫瘤呈灰白色，1例病灶內(nèi)部小片狀出血、壞死。鏡下：腫瘤組織主要由增生的淋巴細胞構成，腫瘤細胞彌漫分布，細胞大小均勻一致，無明顯異型性，未見核分裂象，細胞核圓形，有淋巴濾泡形成，另見數(shù)量不等的漿細胞和組織細胞(圖2f)。免疫組化：6例CD3(+)、CD20(+)、CD21(+)，4例LCA(+)，1例S-100，2例Vim(+)，CK部分(+)。術后均順利恢復，隨訪4～36個月，復查MRI均未見復發(fā)或轉移。

圖1假性淋巴瘤患者，女，54歲。a) 平掃T1WI肝左葉病灶呈類圓形低信號，信號均勻(箭)； b) T2WI病灶呈高信號，表面光滑(箭)； c) MRI增強掃描動脈期病灶呈明顯環(huán)形強化(箭)； d) 門靜脈期信號仍高于肝實質(zhì)，邊緣有尖角狀突起(箭)； e) DWI上病灶呈高信號(b=500)。

圖2假性淋巴瘤患者，女，45歲。a) 平掃T1WI肝右葉病灶呈類圓形低信號，信號均勻(箭)； b) T2WI病灶呈稍高信號，表面光滑(箭)； c) MRI增強掃描動脈期病灶呈中度環(huán)形強化(箭)； d) 門靜脈期信號仍高于肝實質(zhì)，但低于動脈期，呈快進快出強化(箭)； e) DWI上病灶呈高信號(b=1000)； f) 送檢肝臟結節(jié)經(jīng)HE染色，10倍光鏡下見淋巴組織增生，以小淋巴組織增生為主，大小較一致，核無異型性。

討 論

1.臨床與病理學特征

肝臟假性淋巴瘤又稱肝淋巴細胞增生，是一種主要由形態(tài)比較一致的淋巴細胞組成的良性病變，女性多見，好發(fā)年齡為45歲[3]。本組6例中5例女性， 5例于體檢無意中發(fā)現(xiàn)，1例有乏力、上腹痛癥狀。發(fā)病機制尚不明確，可能與全身或局部的免疫異常及器官移植有關[4-6]。本組6例均無自身免疫性疾病，考慮可能與病例數(shù)較少有關。病理學特征：大多數(shù)腫瘤邊界清楚，無包膜，質(zhì)地較韌。鏡下腫瘤由多克隆的淋巴細胞組成，細胞彌漫分布，大小較一致，核無異型性，有淋巴濾泡組成，中央為生發(fā)中心，另有數(shù)量不等的淋巴細胞、漿細胞和組織細胞。組織中還可見殘留的肝細胞索和小膽管。本組患者鏡檢與文獻報道相符，免疫組化檢查提示病灶內(nèi)淋巴細胞增值活躍無異常增高，并且由T、B細胞混合構成，提示為多克隆病變[7]。

2.MRI表現(xiàn)及鑒別診斷

總結本組6例并復習有關文獻[1-11]，筆者認為肝臟RLH的MRI具有下述特征：①病灶單發(fā)或多發(fā)，多呈類圓形，體積較小[1，5]。②T2WI呈稍高信號或高信號，DWI呈高信號[8]，且信號均勻，壞死及鈣化少見，類似于肝臟淋巴瘤。③MRI動態(tài)增強多呈“快進快出”的強化模式[1]。本組病例動脈期3枚病灶輕中度強化，1枚輕度強化，3枚明顯強化；門靜脈期7枚病灶均呈相對等低信號，此外，動脈期呈結節(jié)周邊強化，與文獻報道相符[9]。結合術后病理分析，其形成機制可能是淋巴細胞沿病變周圍的門靜脈浸潤，造成門靜脈細小分支的狹窄或閉塞，從而導致病變周圍門靜脈供血減少及肝動脈供血增多，在影像學上表現(xiàn)為動脈期環(huán)形強化[10]。④腫瘤強化環(huán)外緣不規(guī)則，見尖角狀強化，部分假性淋巴瘤內(nèi)可見血管穿過征。⑤肝門及腹膜后無淋巴結腫大，無腹腔積液及遠處轉移。

本組6例術前因為對該病的影像表現(xiàn)缺乏認識而均誤診。由于MRI T2WI略高或高信號、“快進快出”的強化模式及環(huán)形強化，容易誤診為肝細胞癌、轉移性腫瘤、淋巴瘤等疾病。典型肝細胞癌多表現(xiàn)為富血供占位，動脈期強化與同層面下腔靜脈強化程度相仿而低于腹主動脈，本組僅1個病灶明顯強化，其余6個病灶呈輕中度強化，強化程度低于肝細胞癌。其次，肝細胞癌多有纖細的假包膜，瘤肝界面清楚，本組7個病灶多呈厚環(huán)形強化，未見包膜樣結構，2個病灶外緣見尖角樣強化。此外，肝細胞癌患者臨床一般有病毒性肝炎、肝硬化病史，實驗室檢查AFP多升高[11]。肝臟淋巴瘤MRI T2WI信號不高、DWI高信號，內(nèi)部信號均勻，與本病鑒別困難。肝臟淋巴瘤多為乏血供腫瘤，增強多呈均勻輕度強化[12，13]，不同于假性淋巴瘤的環(huán)形強化，而且肝臟淋巴瘤多伴有非引流區(qū)淋巴結增大[14，15]。本組6例均未見肝門及腹膜后淋巴結腫大。肝臟轉移瘤增強掃描呈環(huán)形強化，此征象與假性淋巴瘤有重疊，有時鑒別困難。肝臟轉移瘤常有原發(fā)腫瘤病史，病灶常多發(fā)，大小不一，對二者的鑒別有一定的幫助。