Ⅲ度膀胱脫垂致腎盂、輸尿管重度積水二例

何登飛， 趙夢麗

病例資料病例1，女，73歲，因“會陰包塊”入院。患者自訴20年前腹腔壓力增加時會陰出現包塊，安靜平臥時，包塊可還納。1d前會陰包塊還納失敗。CT檢查示膀胱脫垂并右側腎盂腎盞輸尿管積水擴張(圖1)。專科體檢：會陰部見一粉紅色囊袋狀包塊，包塊質軟，其上見兩處相距1 cm裂隙狀開口, 裂隙口見少量淡黃色尿液排出。患者拒絕外科手術，癥狀改善后出院。

病例2，女，68歲，患者1年前無明顯誘因出現雙側腰腹部酸痛，多次超聲檢查雙腎積水，雙輸尿管上段擴張，3 d前實驗室檢查提示腎功能異常，為明確診斷入院。CT檢查示膀胱脫垂并雙側輸尿管、雙腎盂、腎盞積水擴張(圖2)。專科體檢：尿道口見一直徑約10 mm暗紅色圓球形腫物脫出，尿素氮氣味較濃。行盆底重建術，痊愈后出院。

討論膀胱脫垂臨床少見，常見于老年多產婦女，因盆底支持組織損傷及功能障礙所致[1]，患者常伴有下尿道梗阻的癥狀。本文兩例患者均為高齡多產婦，盆底肌肉筋膜菲薄松弛，是導致患者膀胱脫垂的重要原因，病例1患者有慢性肺病史，長期咳嗽，致使腹內壓增高，這也是引起膀胱脫垂的原因之一。病例2患者則因下尿道梗阻導致雙腎及輸尿管積水而就診。2例患者CT表現典型：盆腔內漏斗樣膀胱、盆腔外反漏斗狀膀胱，輸尿管開口下移，輸尿管遠端狹窄。

圖1女，73歲，Ⅲ度膀胱脫垂致右腎、輸尿管積水。a) MPR冠狀面：膀胱下部膀胱脫出于盆腔，盆腔內膀胱呈漏斗狀，盆腔外膀胱呈反漏斗狀; b) MPR矢狀面：膀胱位置下移，膀胱下部脫出盆腔; c) VR：右側輸尿管遠端受壓變窄，右腎、輸尿管積水擴張。 圖2女，68歲，Ⅲ度膀胱脫垂致雙腎、輸尿管積水。a) MIP：膀胱下部脫出盆腔，盆腔內漏斗樣膀胱、盆腔外反漏斗狀膀胱； b) VR： 雙腎盂、輸尿管積水擴張; c) VR:雙輸尿管遠端下移并受壓，呈鼠尾樣狹窄。

膀胱脫垂是指膀胱部分或全部脫出于尿道外口，分為部分性脫垂和完全性脫垂，部分脫垂常見。根據脫垂程度不同分為3度,Ⅰ度：脫垂不到尿道口水平；Ⅱ度：脫垂到尿道口水平；Ⅲ度：脫垂低于尿道口水平。

膀胱脫垂臨床應與子宮脫垂、尿道黏膜脫垂、膀胱憩室、輸尿管囊腫脫出等進行鑒別。①子宮脫垂，經產婦常見，多因產后盆底組織張力修復不良引起，可伴有膀胱脫垂，專科檢查即可鑒別。②尿道黏膜脫垂，又稱為尿道粘膜外翻，是指尿道粘膜及粘膜下組織脫出并外翻于尿道口，該病的臨床特點是尿道口脫出的環行或半環行暗紅色腫塊, 尿道口位于腫塊中央，腫塊表面光滑、質軟、易出血。③膀胱憩室，是膀胱粘膜經膀胱壁肌層薄弱處向外膨出形成的囊袋狀改變，好發于膀胱側后部，常伴膀胱小梁和小房形成，影像學檢查憩室均位于盆腔內，不會突出至盆腔外。 ④尿道肉阜，有蒂，質軟，易出血，有時難與膀胱脫垂鑒別，確診需病理學檢查。⑤輸尿管囊腫脫出，一般發生于單側，影像學檢查輸尿管遠端具有特征性的“眼鏡蛇頭”樣表現[2-3]。

當膀胱脫垂患者臨床癥狀不典型，需依靠輔助檢查進行確診時，應首選多層螺旋CT[4-5]。多層螺旋CT檢查安全無創、具有較高的空間-密度分辨率[6]，既可清楚地顯示腎盂、輸尿管積水擴張的程度，又可通過動脈期、靜脈期及分泌期3期掃描評價腎臟的功能，還可通過工作站進行MPR、VR、MIP等后處理技術清晰、直觀的顯示膀胱脫垂的形態、部位、程度，以及其與周圍結構的關系。膀胱脫垂CT表現典型，為充盈的膀胱下部經尿道向下突出呈漏斗狀改變，輸尿管遠端于尿道處受擠壓，其上方輸尿管及腎盂梗阻性擴張積水。CT檢查能直觀、全面顯示膀胱脫垂的全貌及其與周圍結構的關系，因此熟悉掌握膀胱脫垂的影像學特征，既可以明確診斷，又可以指導治療方案的選擇，還可以評價治療效果。