雙切口下顯微切除+椎板還納切除2處神經鞘瘤1例并文獻復習

崔明超　吳楠　武漢　鐘貽翰　馮浩

【摘要】 目的：探討椎管內神經鞘瘤的臨床表現及其相關手術方式的選擇。方法：就筆者所在醫院收治的1例椎管內2處神經鞘瘤患者的臨床資料及手術方式，并結合國內外文獻分析。結果：行顯微切除+椎板還納術式切除椎管內2處神經鞘瘤，術后患者恢復良好。結論：顯微切除+椎板還納術式可適用于椎管內腫瘤的切除，術中及術后并發癥少，有效保持了脊柱的穩定性和完整性。

【關鍵詞】 神經鞘瘤; 椎板還納; 顯微切除

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.079 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations of intravertebral schwannoma and the selection of surgical methods.Method：The clinical data and surgical methods of 1 patient with 2 intravertebral schwannomas in our hospital were analyzed.Result：Microsurgical resection and laminectomy were performed to remove 2 schwannomas in the spinal canal.The patient recovered well after operation.Conclusion：Microsurgical resection plus laminectomy can be used for the resection of tumors in the spinal canal，with less intraoperative and postoperative complications，effectively maintain the stability and integrity of the spine.

【Key words】 Schwannoma; Laminectomy; Microsurgery resection

First-authors address：China-Japan Unoin Hospital of Jilin University，Changchun 130000，China

神經鞘瘤（schwannoma）起源于神經鞘膜雪旺細胞，亦稱神經膜瘤，約占椎管內腫瘤的25%[1]，椎管內多發者少見，多為良性[2]。該腫瘤好發部位通常為腰椎管、胸椎管，通常位于髓外硬膜下。臨床表現通常以根性壓迫癥狀為主，即相應神經支配區域的疼痛、感覺障礙及運動障礙等，另外神經鞘瘤所侵襲的神經功能可逐漸由鄰近神經代償[3]，因此臨床進展較緩慢。本案例分析患者臨床資料，并結合相關文獻，探討神經鞘瘤的臨床特點及手術方式的選擇。

1 病例介紹

60歲男性患者，以“腰骶部疼痛不適10年余”于2017年10月入院。查體：約腰1椎體、腰5椎體棘突及腰骶部附近按壓痛陽性，扣壓痛陽性，雙下肢淺感覺無異常，右側髂腰肌、股四頭肌肌力Ⅲ級，脛骨前肌、踇長伸肌、腓腸肌肌力Ⅳ級，左側髂腰肌、股四頭肌肌力Ⅳ級，余肌力正常，直腿抬高試驗右側陽性（50°），左側陰性。入院后腰椎X線及CT示（圖1）腰椎曲度正常，未發現椎管腫物，腰椎MR平掃+增強（圖2、圖3）提示T12～L1及L4椎體水平椎管內可見類圓形、橢圓形等T1短T2信號影，大小分別為1.2 cm×1.6 cm、2.5 cm×1.2 cm，信號尚均勻，增強掃描明顯強化，相應層面脊髓明顯受壓，考慮神經鞘瘤可能性大。

排除手術禁忌后，在全麻下沿T12～L1做后正中縱切口長約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，充分顯露T12棘突及椎板，以超聲骨刀在T12雙側關節突內側切斷椎板，完整取下棘突及兩側部分椎板，顯露硬膜囊，尖刀縱行切開硬膜囊及軟脊膜，可見腫物類圓形，邊界清楚，與部分神經纖維關系密切，在顯微鏡下仔細分離腫物（圖4），完整取出，大小約1.5 cm×1.4 cm×1.0 cm，質軟，包膜完整。探查軟脊膜內無明顯腫物殘存，縫合硬膜切口，將棘突椎板骨塊解剖復位，以小4孔鋼板在兩側椎板的切開骨面處擰螺釘固定，每側兩塊，探查見椎板還納確實，鋼板固定牢固，無明顯腦脊液漏出，沖洗切口。再沿L4做后正中縱切口長約8 cm，同上述手術方法顯露L4棘突及椎板，用超聲骨刀完整取下L4棘突及兩側部分椎板，顯露及切開硬膜囊，顯微鏡下分離并完整取出腫物，大小約2.7 cm×1.3 cm×1.0 cm，同樣方法固定棘突椎板（圖5），無菌鹽水沖洗切口，內置負壓引流管，逐層縫合切口，無菌帖包扎。

取下的腫瘤組織（圖6）送檢病理。病理結果：T12水平處神經鞘瘤伴出血，L4水平處神經鞘瘤，免疫組化：EMA（-），S-100（+），CD34（血管+），PR（-），Ki67（<1%+），綜上，該患者符合神經鞘瘤的診斷。術后予以激素、營養神經藥物對癥治療，術后第3天患者腰骶部疼痛明顯減輕，右下肢肌力恢復約Ⅳ級，左下肢肌力V級，術后第6天拔除引流管，術后1周佩戴腰圍護具適當下地活動，術后8天出院，術后1年隨訪患者無神經受損癥狀，生活滿意，復查腰椎X線（圖7），內固定物位置良好，椎體序列正常，未見脊柱后凸畸形，腰椎MRI示椎管內未見腫瘤復發。

2 討論

神經鞘瘤在X線上顯影較差，CT平掃對椎管內腫瘤組織分辨率低，確診較困難，現MRI為目前較為公認的最佳檢查方法，在T1像呈現略低于或等于脊髓的信號，T2像呈現高或混雜信號，邊界較清楚，有完整包膜，增強掃描多呈現均勻或不均勻強化。神經鞘瘤一旦確診，建議手術切除治療。

目前，對于椎管內腫瘤的切除包括神經鞘瘤主要采用后路手術[4]，普遍認為后路全椎板切除術容易造成脊椎不穩或畸形[5]，尤其在頸椎、腰椎節段[6]。內固定植骨融合術[7]解決脊柱不穩可能會破壞脊柱的前屈、后伸等功能，且增加了手術費用及時間。而半椎板切除操作空間有限，可能增加硬腦膜撕裂、神經根損傷或腫瘤不完全切除的風險[8]，半椎板切除術適應證較局限，更適用于椎管背外側的腫瘤。基于上述原因，國內外諸多學者逐漸開始探索新的手術方式，顯微切除+椎板還納術式在臨床工作中逐漸開展起來。本文案例中椎管內2處腫瘤，且相隔較遠，綜合考慮后采納此術式。

椎板還納手術方式具有大的操作空間、視野清楚等特色，還通過保留棘突—椎板復合體使脊柱后方動力系統得到維定，為椎管內容物提供堅固的護盾[9]，避免了術后瘢痕形成對脊髓的壓迫牽拉。另外，椎板還納給椎旁肌提供重建附著點，降低術后下腰痛的概率[10]。椎板的摘除可采用磨鉆、銑刀、超聲骨刀等，有文獻報道用磨鉆及骨鑿進行椎板切除存在控制方向不便及斷面不整齊、骨碎屑多等缺點[11]。本文案例中運用超聲骨刀截取椎板，它短時間內觸碰軟組織不會造成傷害，刀頭擺動幅度較小，不會出現軟組織纏繞，這些都能夠避免誤傷硬膜和脊髓;同時骨刀產生的水汽流使切骨線清晰、干凈[12]，手術野清晰，術者感受良好。此外刀頭很薄，骨量丟失非常少，而骨量丟失的多少與椎板回植后骨愈合的情況負相關。近幾年諸多臨床工作者運用此術式來切除椎管內腫瘤[13-14]。德國的Schaller等[15]應用超聲骨刀行椎板切除還納治療腰椎椎管內脂肪瘤，術后獲得良好的手術效果。Menku等[16]對45例患者實行了椎板還納椎管成形術切除椎管內腫瘤，未出現硬腦膜、神經根等損傷，術后隨訪提示91%的椎板經放射學證實為骨融合。該術式重建了椎管的完整性，保持了脊椎的穩定性，并發癥少，術后的遠期效果較好。

近年來隨著顯微外科技術的普及和廣泛應用，顯微操作已然成為椎管內腫瘤切除的標準[17-18]。腫瘤切除全程在顯微鏡下進行，術野清晰，腫瘤與神經關系暴露明確，術中及術后并發癥少，可在不損傷神經下更完整清晰的剝離瘤體，減少術后復發;還可發現神經干上較小的出血點并利于止血。Bostrom等[19]報道了文獻中第一個大系列顯微外科手術治療椎管內脊膜瘤的研究，61例患者均實行顯微手術切除脊膜瘤，術后大部分患者神經功能恢復正常狀態，3例復發，復發率5%（3/61），與文獻比較，效果較好。顯微外科技術越來越成熟，是一個不可擋的趨勢，因此作為一名脊柱外科醫生，有必要學習顯微外科技術進一步提升自己。

顯微切除+椎板還納術切除椎管內腫瘤，暴露充分，可最大程度地切除腫瘤，并且符合脊柱的解剖學原理和生物力學原理，在方便切除腫瘤的同時，又保持了脊柱的穩定性和完整性，其適用于所有經后路的椎管內腫瘤的手術，值得臨床推廣和學習。本文案例雙切口下顯微切除+椎板還納切除了2處神經鞘瘤，術后效果良好，還納椎板達到骨性愈合，臨床效果滿意。隨著醫學的發展，椎板還納技術的優越性將越來越顯著，目前尚未發現明顯的并發癥，可在以后的臨床實踐工作中大量開展以及進一步完善。

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（收稿日期：2019-03-15） （本文編輯：張亮亮）