以腹痛為主罕見腹腔內多發上皮樣血管內皮細胞瘤1例并文獻復習

李小波　宋慶迎　王雋　楊燏芳

【摘要】 目的：探討上皮樣血管內皮細胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）在腹腔內發病的臨床表現及病理特點，以提高該病的診療水平。方法：分析筆者所在醫院收治的1例腹腔內多發上皮樣血管內皮細胞瘤患者的診療情況結合文獻復習，闡釋該病的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療等。結果：行“剖腹探查+腹腔結節活檢術”，取腸道上結節2塊，肝臟結節1塊送檢。送檢腸道組織（1、2）免疫組化示：Vimentin（+）、CD34（+）、CD31（+）、F8（+）、Fli-1（+）、Caldesmon（+）;送檢肝臟組織活檢示：送檢為少許肝臟組織，部分組織變性。經免疫組化，明確診斷腸道送檢組織為上皮樣血管內皮細胞瘤。結論：上皮樣血管內皮細胞瘤在腹腔內廣泛發病的病例極其罕見，且以“腹痛”為主要癥狀又極易誤診，當影像學及各項輔助檢查排除其他病因所致腹痛后應警惕該病發生的可能性。

【關鍵詞】 腹痛; 腹腔內; 上皮樣血管內皮細胞瘤; 免疫組化; 癌痛三階梯療法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.080 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-0-02

【Abstract】 Objective：To investigatthe clinical and pathological features of epithelioid hemangioendothelioma（EHE） in abdominal cavity in order to improve its diagnosis and treatment level.Method：Analyzed a case of diagnosis and treatment in multiple intraperitoneal epithelium-like vascular endothelial cell tumor in our hospital.The clinical manifestation，diagnosis，differential diagnosis and treatment of the disease were explained with the help of literature review.Result：“Exploratory laparotomy+peritoneal nodule biopsy” was performed.2 lumps of upper intestine and 1 lumpy of liver were taken for examination.Dispatch of intestinal tissue（1，2） immunohistochemistry：Vimentin（+），CD34（+），CD31（+），F8（+），Fli-1（+），Caldesmon（+）.Liver biopsy showed that a little liver tissue，partial tissue degeneration.Immunohistochemical method showed epithelioid hemangioendothelioma.Conclusion：Epidermal vascular endothelial cell tumor is very rare in the abdominal cavity，and the first symptom of abdominal pain is often misdiagnosed.When imaging and other auxiliary examinations exclude other causes of abdominal pain，we should be alert to the possibility of the disease.

【Key words】 Abdominal pain; Abdominal cavity; Epithelioid hemangioendothelioma; Immunohistochemical; Three steps analgesic ladder for cancer pain management

First-authors address：Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550001，China

上皮樣血管內皮細胞瘤是一種由血管內皮細胞或前內皮細胞形成的罕見血管腫瘤[1]，它是一種具有潛在轉移能力的局部侵襲性腫瘤。其發病部位無特異性，以發生于肝臟、肺、骨為多見[2]。經檢索發現，國內外也偶可見發于胸膜、顱內、鼻腔等處的個案報道[3-5]。現將長期以腹痛為主訴就診于筆者所在醫院疼痛門診，后經病理活檢結合免疫組化明確診斷為腹腔內多發上皮樣血管內皮細胞瘤1例患者的治療及轉歸結合相關文獻進行報道。

1 病例介紹

1.1 病史

患者女性，67歲，因“反復腹痛、腹瀉伴納差、消瘦20+個月”入院。患者于2015年10月體檢時發現膽囊結石，在備行“膽囊結石取石術”前，行腹部彩超檢查時發現左右肝探及多個強光團，大者約1 cm，伴聲影;后進一步行腹部CT及上腹部MRI檢查示肝臟多處鈣化灶。免疫檢查乙肝兩對半、甲肝抗體、丙肝抗體、戊肝抗體均為（-）;腫瘤標志物檢查、肝功能、凝血均未見異常。后行“開腹膽囊切除+肝包塊活檢”術，術中見肝臟滿布結節樣硬化物，直徑0.5～6.0 cm，左肝外葉有直徑約5 cm包塊一個，質硬不活動;胃及結腸上有直徑0.3～0.5 cm包塊無數，質硬，有砂石感，取右肝及左肝包塊送檢示：良性病變可能，免疫組化情況不知[6-7]。

患者術后20+個月來反復因腹部隱痛就診于筆者所在醫院疼痛門診，建議患者口服“美沙拉嗪”后患者訴腹痛時有緩解但程度呈持續性加重;建議患者就診于消化內科行系統診療，患者表示拒絕亦未系統診治。后患者因劇烈腹痛就診于筆者所在市某三甲醫院外科急診，患者再次行急診腹部CT平掃示：肝內見多發結節狀影，與2015年12月片比較變化不大;后排除手術禁忌行“剖腹探查+腹腔結節活檢術”，術中見胃及結腸上有包塊無數，直徑0.3～1.5 cm不等，質硬，有砂石感，取腸道包塊2塊及肝臟組織1塊送檢，因腫物已在腹腔內廣泛轉移，無手術機會，遂結束手術安返病房。

1.2 病理及免疫結果

術中冰凍切片：腸道送檢組織1，大體所見：灰白灰黃色，大小1.2 cm×1 cm×0.2 cm，病理診斷：考慮為腫瘤，確切性質及類型待石蠟切片及免疫組化標記后定。腸道送檢組織2，大體所見灰白灰黃色，大小0.8 cm×0.5 cm×0.2 cm，病理診斷：送檢為增生的纖維組織，間見小團輕度異型細胞，可疑腫瘤，因異型細胞極少，明確可能，建議再取材送檢。肝臟送檢組織，大體所見：灰褐色，大小1.2 cm×0.5 cm×0.2 cm，病理診斷：送檢為少許肝臟組織，部分組織變性。

1.3 術后治療及隨訪

患者明確腫瘤，得知病情后患者自述就診于北京、南京等多家醫院均被告知無手術機會，建議保守治療。患者遂再次因腹痛就診于筆者所在醫院疼痛門診，結合患者情況建議患者入住腫瘤科系統抗癌治療并筆者所在科協助鎮痛治療。抗癌治療方面：患者于2017年12月-2018年8月于筆者所在醫院腫瘤科住院治療期間多次行“重組人血管內皮抑制素”腹腔灌注;根據筆者所在醫院2017年12月14日、2018年3月13日腹部+盆腔CT結果及2018年5月25日腹部+盆腔CT增強結果評估病情示：患者肝臟多發轉移未見明顯異常，腹膜結節增多考慮腹膜轉移。疼痛治療方面：患者入院VAS評分6～8分，按照癌痛三階梯方案先予氨酚雙氫可待因片1片口服，TID、VAS評分降至4～5分;患者口服氨酚雙氫可待因片半月后訴疼痛控制程度欠佳，VAS評分回升至7～8分，更換為鹽酸嗎啡緩釋片10 mg口服每12小時1次，患者服鹽酸嗎啡緩釋片后訴惡心、嘔吐劇烈并大便秘結，拒絕再次服用，后建議患者行鎮痛泵對癥止痛，患者再次表示拒絕，結合患者情況改為“氨酚雙氫可待因片2片口服，3次/d”“芬太尼透皮貼劑每72小時一次”“必要時氟比洛芬酯注射液靜滴”對癥止痛，患者住院期間VAS評分維持在4～7分。患者于2018年8月18日申請自行出院，出院后患者仍自服氨酚雙氫可待因片止痛，1個月后電話復診患者VAS評分7～9分，再次建議患者行鎮痛泵治療患者再次拒絕;3個月后電話復診，患者死亡于家中。

2 討論

EHE是一種非特異性腫瘤，可發生于全身多個組織器官，針對其發病部位，楊文博[8]收集了1994-2013年經病理明確診斷為EHE的文獻149篇、病例239例，經分析發現EHE可發生于肝、肺、骨、腦、鼻、甲狀腺、乳腺、縱隔、胃腸道、脾、腎、卵巢、子宮、皮膚、淋巴結等處，但多為個案報道，并且病例報道數極少;分析還發現EHE可在多個組織器官同時發生，也可在同一組織器官發生多處，但很難確定是多源性引起或是起源于某一器官組織而發生轉移所致。國內外文獻中關于發于腹腔且在腹腔內多處轉移的EHE病例鮮有報道。

由于EHE發病部位及臨床表現無特異性，且目前臨床上無相關特異性檢查可以明確，故該病多在體檢或其他手術時見到占位而被發現，加上臨床醫生對該病認識不足，因此EHE在臨床誤診率較高[9]。目前普遍認為病理學檢查及免疫組織化學檢查是EHE診斷的金指標。病理學檢查特點為鏡下瘤細胞呈上皮樣或組織細胞樣，為圓形、多角形、略帶梭形，呈小巢狀、索條狀或不規則排列，胞漿豐富呈嗜酸性，核圓形呈泡狀，可見較小的血管腔;異型性不明顯，核分裂象、細胞的多形性核壞死較少或無，間質較少或具有明顯黏液樣形態[10]。免疫組化特點為血管內皮標記物CD31、CD34、FⅧ-Rag中至少一項陽性，Vimentin陽性。何苗等[11]在其總結發表的文章中指出超過90%的血管腫瘤表達CD34，但由于其他各種軟組織腫瘤均可表達CD34，因此無明顯特異性;而CD31是一個相對特異性血管腫瘤標志物[12]。本病例患者免疫組化示Vimentin、CD34、CD31、Fli-1均為陽性，故腹腔EHE診斷明確。就目前對EHE的研究來看，由于臨床病例極其罕見，且國內外對該病病因及診斷的認識尚無統一意見，故明確診斷EHE極其困難。

由于該病臨床診斷困難，并且發病隱匿沒有特異性，因此多數EHE患者診斷明確時已有多處或者一處大面積的轉移。本例患者在開腹行膽囊切除術時偶然發現腹腔病變，進一步行活檢及免疫組化檢測確診EHE，但患者肝臟及腹腔內均見包塊，原發位置未能明確。

目前對于不同部位的EHE有不同的治療方法，但不外乎手術切除或者放化療治療;對于發病部位小且沒有轉移的患者以手術切除為主，對多灶性或復發性病變多行放療、化療或放、化結合治療。本例患者腹腔已發生多處轉移失去手術機會，并且本病臨床治療暫不明確，目前未報道有效的治療方案，故對于本患者以增強免疫力、對癥止痛等對癥支持治療為主。總之，對于以腹痛為主訴的患者，在診斷或排除其他相關疾病的同時應高度警惕是否存在EHE的可能。

參考文獻

[1]郝磊，賀瑜，王建華.肝上皮樣血管內皮細胞瘤伴腹膜轉移超聲表現1例[J].中國超聲醫學雜志，2019，35（2）：112.

[2]朱錫勛，李志偉，鄭宇.原發性肝血管肉瘤脾轉移破裂出血1例報告[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（3）：608-610.

[3]范瑛琪，王發平，葉成，等.胸膜上皮樣血管內皮細胞瘤一例并文獻復習[J].中國呼吸與危重監護雜志，2015（5）：482-486.

[4]方軍超，蘇少波，孫翠云，等.顱內上皮樣血管內皮瘤二例報告并文獻復習[J].中國現代神經疾病雜志，2015，15（9）：746-751.

[5]李勝，柯祥杰，張秋楠.鼻腔上皮樣血管內皮細胞瘤1例[J].醫學影像學雜志，2017（10）：21-22.

[6] Miettinen M，Collan Y，Halttunen P，et al.Intravascular bronchioloalveolar tumor[J].Cancer，2015，60（10）：2471-2475.

[7]田超，曹正國，劉志，等.腹腔鏡下經腹入路與后腹腔入路腎部分切除術治療單側多發腎腫瘤的療效及對免疫功能的影響[J].中國臨床研究，2019，32（2）：195-198.

[8]楊文博.上皮樣血管內皮瘤239例文獻分析[J].中國實用內科雜志，2015，35（S1）：28-30.

[9]王紅，邱婷婷，彭玉蘭.肝上皮樣血管內皮瘤誤診為轉移性肝癌1例[J].臨床超聲醫學雜志，2017，19（12）：811.

[10]陳易華，王超，蔣銳，等.5例肝上皮樣血管內皮細胞瘤的病理學特點分析[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（11）：2356-2359.

[11]何苗，白平.上皮樣血管內皮瘤的診治進展[J/OL].中華肺部疾病雜志電子版，2017，10（5）：617-620.

[12]吳奕君，徐霖.原發性腎上腺血管肉瘤一例[J].中國CT和MRI雜志，2019，17（1）：149-150.

（收稿日期：2019-03-27） （本文編輯：張亮亮）