我國中部某地區急性ST段心肌梗死醫療質量研究

——肖朝文 簡偉研

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死[1]。其發病急，發病率、病死率高[2]，費用高，預后差[3]，是冠心病中非常危急的病種。其中，引起廣泛關注的是急性ST段心肌梗死(STEMI)，占AMI的69.6%[4]，已成為全球范圍內的公共衛生問題之一[5]。目前，國內外STEMI診斷和治療指南十分明確并已形成專家共識[6-7]。在規定時間內按指南對STEMI予以規范救治，是提升醫療質量和社會效益的關鍵[3]。因此，對STEMI開展醫療質量研究非常必要。

表1STEMI醫療質量評價指標定義及來源

序號指標說明或定義來源1繞行CCU未在心內科或CCU停留,直接進入導管室實施PCI由專職護士收集填寫,首診醫生或診治醫生核對,中國胸痛中心總部數據填報平臺專職工作人員查看病歷資料、會診記錄、急診記錄得到224h內強化他汀治療入院24h內服用他汀類藥物3進行雙聯抗血小板治療除使用阿司匹林外,再聯合使用氯吡格雷和替格瑞洛中任意一種4首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小于等于10min雙聯抗血小板治療時間減去首次醫療接觸時間小于等于10min5出院后繼續服用β阻滯劑出院醫囑帶藥繼續服用β阻滯劑6出院后繼續服用他汀類藥物出院醫囑帶藥繼續服用他汀類藥物7入院90min內實施PCI治療確診為STEMI即實施PCI,不超過入院90min由導管護士填寫、診治醫生核對,中國胸痛中心總部數據填報平臺專職工作人員通過查看導管室手術登記本、患者簽署知情同意書得到8院內死亡院內被診斷臨床死亡并填寫死亡證明由專職護士收集填寫,診治醫生核對,中國胸痛中心總部數據填報平臺專職工作人員查看死亡記錄、搶救記錄得到

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用STEMI數據來源于中國胸痛中心總部數據庫。選取2018年1月1日-6月30日華中某地區5家醫院共計1 172例STEMI病例信息，從中提取年齡、性別、住院天數、住院費用等基本信息以及8項醫療質量指標信息，包括：(1)是否入院90 min內實施經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)；(2)是否繞行心臟重癥監護室(Cardiac Intensive Care Unit, CCU)；(3)是否進行雙聯抗血小板治療；(4)首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間是否小于等于10min；(5)是否入院24h內強化他汀治療；(6)是否出院后繼續使用β阻滯劑；(7)是否出院后繼續服用他汀類藥物；(8)是否院內死亡。指標定義及來源見表1。

1.2 統計分析方法

2 結果與分析

2.1 研究對象基本特征

2018年1月-6月，在1 172例STEMI患者中，年齡最小21歲，最大94歲，平均(64.68±12.63)歲。患者主要集中在61歲～80歲，共629例，占53.7%；其次是41歲～60歲，共388例，占33.1%；40歲以下和81歲以上共155例，占13.2%。所有患者中，男性880例，占75.1%；女性292例，占24.9%，男女比例為3.01：1。平均住院日、次均住院費用分別為(8.24±4.91)天和(3.88±3.31)萬元。

2.2 醫療質量指標執行情況

醫療質量指標方面，各指標執行和控制較好的有3個：繞行CCU、進行雙聯抗血小板治療和院內死亡；執行率超過80%的有2個：入院24h內強化他汀治療和出院后繼續服用他汀類藥物；執行率低的有3個：入院90min內實施PCI、首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小于等于10min、出院后繼續使用β阻滯劑。見表2。

2.3 不同醫院間醫療質量差異分析

線性概率模型結果顯示，入院90 min內實施PCI治療和繞行CCU執行率偏低，且4家三級甲等醫院均與醫院5有顯著統計學差異。入院90 min內實施PCI治療，醫院1～醫院5調整后執行率分別為29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%；繞行CCU，醫院1～醫院5調整后執行率分別為31.43%、36.44%、37.04%、30.54%、20.69%。進行雙聯抗血小板治療4家醫院均與醫院5無顯著統計學差異。首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小于等于10min，僅醫院1與醫院5存在顯著統計學差異，醫院1、醫院5的執行率分別為34.1%、40%。入院24h內強化他汀治療，醫院1、醫院3、醫院4均與醫院5有顯著統計學差異，調整后執行率分別為85.00%、86.35%、74.22%、64.15%。出院后繼續使用β阻滯劑，醫院1、醫院3均與醫院5有顯著統計學差異，調整后執行率分別為63.39%、68.08%、56.45%。出院后繼續服用他汀類藥物，醫院1、醫院3均與醫院5有顯著統計學差異，調整后執行率分別為84.83%、84.30%、75.81%。調整年齡和性別后，院內死亡率分別為6.45%、6.18%、6.19%、6.35%、6.18%，各醫院與醫院5均不存在統計學差異。

表2醫療質量指標執行情況及醫院極值

醫療質量指標執行例數(執行率)[例(%)]執行率95%CI入院90min內實施PCI治療727(65.9)(63.01,68.61)繞行CCU786(92.0)(90.08,93.72)進行雙聯抗血小板治療1016(94.8)(93.32,95.99) 首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小于等于10min353(33.4)(30.6,36.28)入院24h內強化他汀治療752(84.0)(81.51,86.31)出院后繼續使用β阻滯劑724(71.3)(68.49,74.05)出院后繼續服用他汀類藥物843(83.1)(6.61,9.99)院內死亡32(3.1)(30.68,36.47)

在控制年齡、性別后，雖然是在同一地區，但不同醫院間醫療質量差異較大。5家醫院中，入院90 min內實施PCI治療、繞行CCU、進行雙聯抗血小板治療、首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小于等于10min、入院24h內強化他汀治療、出院后繼續使用β阻滯劑、出院后繼續使用他汀類藥物，質量最好的醫院執行率依次是質量最差的醫院執行率的1.64倍、1.79倍、1.09倍、1.14倍、1.35倍、1.21倍、1.12倍。院內死亡率差異最小，最好的醫院是最差的醫院的1.04倍。

3 討論

3.1 本研究主要發現

良好的醫療質量，已經成為我國醫改的重要目標[8]。有研究表明，我國醫療質量存在較大的不穩定性和不平衡性，即使是在發達地區的三甲醫院，最好的醫院和最差的醫院急性心肌梗死住院死亡率的差異也達到了6倍[9]。本研究主要有4個方面的發現：(1)院間質量差異大。各醫院之間繞行CCU執行率差異最大，最好質量的醫院幾乎是最差質量的醫院的2倍(1.79倍)，其次是入院90min內實施PCI(1.64倍)。除院內死亡率相近外，進行雙聯抗血小板治療院間差異最小。即便是同為三甲醫院(醫院5除外)，醫療質量差異也較大，如入院90 min內實施PCI治療、入院24h內強化他汀治療、首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小于等于10min執行最好的醫院分別是最差的醫院的1.26倍、1.32倍、1.34倍。(2)關鍵措施執行率低，可能是導致醫療質量差異大但結果死亡率卻相近的主要原因。作為救治STEMI的重要有效措施，入院90min內實施PCI和CCU繞行率均低。調整年齡、性別后更低，入院90min內實施PCI治療5家醫院分別僅為29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%。尤其是在醫院5，入院90min內實施PCI和CCU繞行率均最低，分別為22.58%、20.69%。醫院5收治人數最少(65例)，死亡率卻最高(6.45%)。(3)醫療質量與醫院等級相關，更高級別醫院表現更好。醫院5是縣級醫院，經濟條件相對較差，除進行雙聯抗血小板治療(100%)高于其他醫院和首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小于等于10min(40%)略高于醫院1和醫院2外，其余指標均低于其他醫院，說明三甲醫院在PCI等關鍵醫療技術、社會經濟條件等方面優于二甲醫院。(4)部分醫院住院日過長。China PEACE的研究[3]表明，2011年平均住院日為11 天。本研究所有對象平均住院天數為(8.24±4.91)天，較之有所縮短，但醫院1的住院天數仍較高，均數為(11.01±4.60)天。

3.2 原因分析

導致STEMI醫療質量整體偏低、差異較大主要有以下兩方面原因：

一是政府考核乏力。隨著醫改推進，雖然政府和醫院對醫療質量的關注度提高，但由于政府對醫院管理過程的考核較少，考核成本過高，致使政府對醫院管理運營是否有效、醫療措施是否執行到位等難以做出科學、客觀、有效的考核評價，造成醫院醫療質量改進動力不足，醫療質量改進只能依靠醫院自愿進行[8]。

二是醫院內部管理和執行不力。醫療質量尚未成為醫院之間競爭的重點，各醫院管理者質量意識普遍較差，過分追求短期經濟效益，質量監管流于形式。就STEMI而言，首診醫生缺乏經驗，專科護理人力不足[10]，都難以保證PCI等措施的及時實施。有研究表明，33.3%的醫院管理者認為需要流程再造[11]，部分醫院對質量重視程度不一，尤其是老醫院布局不合理、管理水平不高、關鍵診療技術不均衡，是造成醫療質量差異較大的主要原因。

3.3 改進建議

針對以上問題，本研究提出如下建議：

一是強化質量考核，倒逼質量改進。國家衛生行政主管部門和醫院要制定嚴格的醫院質量評估辦法，建立健全政府層面的醫療質量信息系統，為分析和考核醫院醫療質量管理提供參考，建立健全有效的績效考評和激勵機制，獎優罰劣，以此倒逼醫院進行醫療質量改善。

二是狠抓醫院內部管理，提高執行效率。21世紀是質量的世紀[12]。醫院未來的競爭將是醫療質量的競爭。醫院管理者要轉變發展理念，注重醫療質量管理和改進，對于STEMI這類急癥、常見病，尤其要強化時間觀念，鍛造關鍵醫療技術，條件合適的醫院建議建立行之有效的心血管專科急診[13]，推進胸痛中心建設，著力提升心梗等急危重癥鑒診、診療技術和救治能力。