心房顫動患者左房耳形態與血栓及短暫性腦缺血發作關系的研究

張 楊 馬展鴻 蔣 濤

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院放射科，北京 100020)

心房顫動(atrial fibrillation, AF)(以下簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，研究[1]顯示，AF在中國人群中的發病率約為0.77%，且隨著年齡的增長而急劇增加。血栓栓塞是心房顫動最嚴重的合并癥[2]，尤其缺血性腦卒中更是房顫致死、致殘的重要原因，既往有一項多中心研究[3]結果顯示，住院患者中因房顫引起腦卒中發病率高達24.8%。然而左房耳(left atrial appendage, LAA)是房顫患者血栓形成的主要部位，心因性血栓的發生大約90%在左房耳形成[4]。近來研究[5]顯示，復雜的左房耳結構與左房耳血栓形成密切相關。但是既往研究病例數目相對較少，且多需測量左房耳開口徑線或左房耳體積，在臨床工作中操作相對復雜。本研究樣本量較大，對左房耳進行了形態學分析，并討論左房耳形態與血栓形成及短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)發生的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年8月至2017年6月在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院行射頻消融手術治療前的687例房顫患者為研究對象。所有患者術前行肺靜脈及左心房增強掃描及經食道超聲檢查。入選標準：資料完整的射頻消融術前的房顫患者。排除標準：先天性心臟病、心肌病、瓣膜病、大動脈疾病及心臟外科手術后、射頻消融術后及服用華法林抗凝的患者。

房顫診斷標準：根據標準12導聯心電圖，P波消失，代之以大小不等、形態不一的不規整的顫動波(f波)，頻率350～600 r/min，RR間期極不規則，心室率通常為60～130 r/min，QRS波群形態通常正常，伴室內差異性傳導時，QRS波群增寬變形。血栓陽性標準：經食道超聲心動圖檢查發現左心房血栓、左心耳血流瘀滯或者自發性回聲顯影。

TIA診斷標準：由于局灶性的腦、脊髓或視網膜缺血造成短暫的神經功能缺失，持續數分鐘、數小時甚至超過一天，但神經影像學上無急性梗死病灶(MRI檢查DWI序列呈高信號)。入選患者經食道超聲檢查結果分為左心房血栓組和無血栓組。血栓組41例，其中男性24例，女性17例，合并糖尿病者9例，合并高血壓者19例，既往病史內明確TIA的患者13例；無血栓組646例，其中男358例，女288例，合并糖尿病者119例，合并高血壓者278例，既往發生TIA患者49例。兩組患者在性別組成、年齡、房顫類型、合并疾病(糖尿病、高血壓)構成比等方面差異無統計學意義。

本研究左房耳形態分型標準參考 Wang等[6]的研究，將其分為四種形態：①仙人掌型：LAA有明顯的主葉，主葉長度短于雞翅型，沒有明顯的彎曲，且可發出多個分葉；②雞翅型：LAA有明顯的主葉，且主葉呈顯著的彎曲狀態，可有少分葉；③風向標型：LAA有明顯的主葉，主葉較長、彎曲的較小，可發出少量分葉；④菜花型：LAA無明顯的主葉或主葉很短，形態復雜、不規則，可發出多個分葉(圖1)。

圖1 左房耳形態分型Fig.1 LAA morphologyA: cactus type; B: chicken wing type; C: windsock type; D: cauliflower type;LAA:left atrial appendage.

1.2 儀器及方法

掃描儀器為德國西門子公司雙源CT及Force CT，行肺靜脈及左心房增強掃描，取增強掃描延遲序列行后處理。采用左心房-肺靜脈三維重建后處理，分離左房耳，垂直左房耳口平面觀察左房耳口形態并進行分型，形態分析由2名有經驗的醫師做出評價，意見不一致時協商達成共識。經食道超聲機器采用飛利浦公司EPIQ 7C，經食道超聲心動圖檢查方法，所有患者檢查前禁食水4 h，檢查前15 min以利多卡因膠漿于舌咽部麻醉，檢查結束后禁食水1 h。

1.3 統計學方法

所有數據均采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計數資料計算百分比，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用非條件Logistic回歸模型，探討左房耳血栓形成及TIA發生的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 左房耳形態與血栓的關系

結果顯示，血栓組雞翅型所占比例(19.51%)少于非血栓組(41.33%)，差異有統計學意義(P=0.006)，雞翅型左房耳是血栓形成的保護性因素(OR=0.344)；血栓組菜花型所占比例(占53.66%)大于非血栓組(27.09%)，差異有統計學意義(P=0.000)，菜花型左房耳是血栓形成的危險因素(OR=3.116)，詳見表1。

2.2 左房耳形態與TIA的關系

進一步以是否發生TIA進行分組分析，結果顯示，TIA組雞翅型左房耳所占比例(16.13%)小于非TIA組(42.40%)，差異有統計學意義(P=0.000)，雞翅型左房耳是TIA發生的保護因素(OR=0.261)；TIA組菜花型左房耳所占比例(占46.78%)大于非TIA組(26.88%)，差異有統計學意義(P=0.001)，菜花型左房耳是TIA發生的危險因素(OR=2.391)，詳見表2。

2.3 影響血栓形成及TIA的多因素分析

分別以是否有血栓形成及TIA為因變量，將年齡及左房耳形態等因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、左房耳形態和TIA是血栓形成的影響因素。以年齡≥71歲為參照，年齡61～70歲(OR=5.114)是血栓形成的危險因素；左房耳形態以菜花型為參照，雞翅型(OR=0.323)是血栓形成的保護因素；TIA(OR=5.060)是血栓形成的危險因素，詳見表3。

年齡、左房耳形態和血栓是TIA發生的影響因素。以年齡≥71歲為參照，年齡51～60歲(OR=0.296)，年齡61～70歲(OR=0.524)是TIA發生的保護因素；左房耳形態以菜花型為參照，雞翅型(OR=0.254)是TIA發生的保護因素；血栓(OR=5.029)是TIA發生的危險因素，詳見表4。

3 討論

左房耳是胚胎發育過程中的肌性殘留物，位于左心房(left atrium, LA)上部向前側方突出的腔室，為LA的附屬結構，是一個具有主動舒縮功能的器官，其順應性及儲血能力均強于LA其他部分，對緩解左心房壓力、保證左心室充盈起著重要作用[7]。LAA形態變異較大，其內部有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面不光滑，血流易產生渦流從而減慢流速。當發生房顫時，LA失去了協調的收縮和舒張的能力，不能有效地進行收縮和排空，血流瘀滯從而導致血栓形成。LAA是血栓形成的重要位置[8]，是心房內最易形成血栓的部位，非瓣膜性房顫患者心房內血栓90%位于 LAA[9]。因此LAA解剖特點與左心耳成為房顫患者心房血栓的好發部位密切相關。外科微創手術目前已廣泛應用于臨床治療房顫、預防血栓栓塞合并癥[10]，而血栓也是實施導管射頻消融術治療的相關禁忌證[11]。且左房耳血栓是血栓栓塞事件(TIA或腦卒中)的獨立危險因素。因此在房顫患者中區分血栓形成的高危人群，以積極抗凝或預防治療，對于減少房顫患者血栓栓塞事件的發生，具有十分重要的臨床意義[12-14]。

表1 左房耳形態與血栓的關系Tab.1 Relationship between left atrial appendage morphology and thrombosis n(%)

LAA:left atrial appendage.

表2 左房耳形態與TIA的關系Tab.2 Relationship between left atrial appendage morphology and TIA n(%)

表3 血栓形成的影響因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors of thrombosis

表4 TIA發生的影響因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors of TIA occurrence

左房耳形態被分為四型：仙人掌型、雞翅型、風向標型、菜花型。本研究結果表明，在房顫患者中，雞翅型所占的比例最高，而血栓發生的危險性最低，且發生腦卒中或TIA等血栓栓塞事件的風險最低，雞翅型左房耳是血栓形成及TIA發生的保護因素；而菜花型左房耳是血栓形成及TIA發生的危險因素。此外，本研究還表明，年齡在61～70歲是血栓形成的危險因素，年齡在51～60歲及61～70歲是TIA發生的保護因素。有研究[15]顯示，在左房耳血栓患者中94.4%的患者左房耳分葉≥3個，而在左房耳為1或2葉的患者中只有0.7%發現有血栓，因此可以認為，按分葉數目可將左房耳分為簡單或復雜形態，雞翅型左房耳僅有1或2葉為簡單形態，而仙人掌型、風向標型或菜花型左房耳因為有多個分葉為復雜形態。簡單形態的左房耳更不容易發生血栓，且發生TIA的風險較復雜形態的左房耳更低。既往研究中，Kimura等[16]證明菜花型左房耳是房顫患者發生腦卒中的獨立危險因素，與本研究結果相同。Kong等[17]證明非雞翅型左房耳和較大的左房耳口部直徑是房顫患者發生腦卒中的獨立危險因素。此外，Zhao等[18]還發現較高的左房耳口部位置與左心房血栓風險增加相關。

本研究入組病例數目較多，更好的避免了數據偏倚的情況發生。從簡單的形態學差異中，幫助臨床醫生在房顫患者中區分血栓形成及TIA發生的高危人群，為指導醫生治療并改善患者預后提供幫助。但左房耳血栓形成及血栓栓塞事件的發生不僅僅與LAA解剖形態有關，還與心肌細胞受損、血流動力學異常、高凝狀態等多種因素有關，其原因及機制復雜，有待進一步的研究探討。

結論：左房耳形態學特征分為四型：仙人掌型、雞翅型、風向標型、菜花型，其中雞翅型所占的比例最高，該型血栓發生的危險性最低，且TIA發生的風險最低，菜花型左房耳血栓發生的危險性較高，且是TIA發生的危險因素。因此，檢測LAA解剖學形態結構對于評估血栓形成及TIA發生的可能性、指導治療及評價預后具有一定臨床意義。