經皮腎鏡取石術治療鹿角形結石的96例分析

廣東省化州市人民醫院（525100）黃海源

鹿角形結石（staghorn calculi）是一類特殊類型的腎結石，是指位于腎盂、其分支進入腎盞的結石[1]。鹿角形結石具有結石復雜、取石困難、難以取凈和術后結石易復發的特點，因此，鹿角形結石至今仍然是泌尿外科臨床難點之一。而其臨床治療現以腔鏡技術為主，目前，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PNL）是大部分鹿角形結石的首選治療方法[2][3]。本項研究選取2016年6月～2018年6月的我院的96例經皮腎鏡治療的鹿角形結石患者臨床資料作為研究資料，借以評估經皮腎鏡治療鹿角形結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組96例，其中男64例，女32例，年齡在32～78歲之間，平均年齡為（46.2±8.7）歲。本組患者均為單側鹿角形結石，其中左腎鹿角形結石43例，右腎鹿角形結石53例。所有患者均完善三大常規、肝腎功能、電解質、尿細菌培養及藥敏等相關檢查，均行B超、X線尿路平片（KUB）、CT檢查，明確診斷為鹿角形結石。根據KUB平片結合計算機圖像掃描分析技術，計算出每位患者鹿角形結石的表面積，結石表面積為1358～4019平方毫米，平均約2763平方毫米。所有患者均無嚴重全身出血性疾病、急性尿路感染或腎積膿、嚴重心肺疾病、未控制的高血壓或糖尿病、結核活動期等禁忌癥。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與設備 鈥激光、經皮腎鏡、輸尿管鏡、B超機、16F腎造瘺管、6F雙J管等。

1.3 手術方法 所有患者均采取硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪單。在輸尿管鏡下從患側插入5F輸尿管導管，將生理鹽水與導管遠端連接，以恒定壓力持續性滴注生理鹽水。將患者從膀胱截石位改為俯臥位，將枕頭墊于腹部，常規消毒鋪單，在B超引導下進行穿刺，穿刺點一般位于體表第11肋間或第12肋下、腋后線與肩胛下角線之間。穿刺有落空感，拔出針芯見尿液流出證明穿刺成功，置入導絲，給予16F筋膜擴張器擴張和套疊式擴張器逐號擴張，之后推入鏡鞘，經皮腎通道即成功建立。然后插入20.8F經皮腎鏡，使用鈥激光碎石取石，在取石完成后，選擇16F腎造瘺管和6F雙J管置入，結石標本送檢分析結石成分。術后常規應用抗生素3～5天，密切觀察腎造瘺管、導尿管引流液顏色變化，術后5天復查腹部平片，視患者具體病情拔除腎造瘺管，術后1月拔除雙J管。

附表1 術后并發癥發生情況

附表2 術后隨訪結石復發情況

1.4 統計學分析 所有數據使用SPSS22.0進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中術后情況 本組96例均一期穿刺成功，單通道68例、雙通道28例，1次取石70例、2次取石26例，手術時間為96～142min，平均時間為104min，術中出血量平均50ml。

2.2 臨床治療效果評價 在本研究中，首次治療后的無石率達84%，所有主要治療后的無石率達86%，所有治療后的無石率達87%。殘余結石直徑均為≤4mm，為臨床無意義殘石。

2.3 術后并發癥發生情況 本研究大致將并發癥分為短期并發癥和遠期并發癥，各個并發癥發生例數詳見附表1。

2.4 術后隨訪結石復發情況 所有患者均采取電話隨訪方式，96例患者均獲得隨訪資料，隨訪時間為1個月，3個月，6個月，1年，詳細隨訪情況見附表2。

3 討論

鹿角形結石病情復雜，是泌尿外科中治療的難點之一[4]，在鹿角形結石的治療中，經皮腎鏡取石術占有重要地位。本研究選取我院2014年8月～2015年8月96例經皮腎鏡治療鹿角形結石患者的臨床資料，旨在研究經皮腎鏡在治療鹿角形結石中的應用。在本項研究中，96例患者手術均進行順利，一期穿刺均成功，36例單通道即可取出結石，1次取石70例，手術時間合理，術中出血量較少，這表明經皮腎鏡技術較為成熟且我院醫生熟練掌握之。三個階段的無石率均較為滿意[5]，殘余結石直徑≤4mm，表明經皮腎鏡治療鹿角形結石有較好療效[6][7][8]。

在術后并發癥中[9]，短期并發癥發生了1例感染性休克，其原因可能是術前抗感染不理想，手術過程中腎內壓過高所致。經過積極搶救，該患者生命體征平穩。感染已控制，順利出院。遠期并發癥中發生1例復發性尿路感染和1例輸尿管狹窄。前者原因可能是結石復發后合并感染，后者原因可能與手術中動作粗暴損傷輸尿管，術后形成狹窄所致。

本項研究對96例患者均取得了良好的隨訪資料，隨訪表示在術后6個月有1例結石復發，術后1年有2例結石復發（與術后6月復發為不同患者）。其可能原因包括飲食、基礎疾病、結石未取凈等。術后6個月復發的患者有Ⅱ型高尿酸尿癥的基礎疾病，且未規律治療。術后1年復發的患者中，一例為結石未取凈，仍殘留有結石殘塊，另一例由于喜好菠菜等草酸含量高的食物，且每天飲水少、運動少。在96例患者中，還有1例原發性甲狀旁腺功能亢進的患者和1例結節病的患者，但由于這兩位患者均積極治療、病情平穩，在1年的隨訪期內未出現復發；同時，遵守醫囑調整飲食、多飲水多運動的患者在1年內也未觀察到結石復發。這些現象支持了生活習慣、飲食結構和基礎疾病在結石復發中占有重要地位，希望本研究能為術后隨訪提供幫助。

由于本項研究只選取了2016年6月～2018年6月的96例鹿角形結石的患者，樣本量較小，因此下一步將擴大樣本量繼續研究，同時考慮與多家醫院合作進行更大樣本研究。另一方面，由于時間有限，隨訪僅進行到術后1年，以后將適當延長隨訪時間至2～5年，以期望獲得經皮腎鏡治療鹿角形結石的長期隨訪資料。