lCD-10在電子病歷系統中的應用分析

廣東省清遠市清新區人民醫院（511800）李清香 李松興 陳海燕 鄭勇強 莫新穎 鄧玉萍

ICD-10國際疾病分類法是依據疾病的病因、病理、臨床表現等特征，將同一類疾病歸納為一個有序的組合，是原始臨床資料成為衛生信息的重要方法，被認為是醫院管理的著力點，是促進醫療、教學、科研的重要工作，因此ICD的應用越來越深入[1]。ICD-10的應用給臨床工作帶來了極大的方便，但臨床上也有一部分醫師對診斷書寫不規范、不完整或醫學術語不準確，給編碼工作帶來較大的困難。隨著電子病歷的廣泛使用，如何最大限度發揮及利用電子病歷對病案首頁信息管理，實現疾病診斷和ICD-10編碼的規范性，提高編碼質量和工作效率，最大限度提升病案首頁的數據價值，是我們病案管理工作者近年來需要完善的問題。下面對某院2017年7月～9月出院的病案首頁中所有診斷數據進行分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源 從電子病歷系統和廣東省病案統計系統分別檢索某綜合醫院2017年7月～2017年9月9161份出院的病案首頁所有診斷數據。

1.2 方法 根據《國家疾病分類與代碼應用指導手冊》的編碼原則，采用Excel2003軟件對2017年7月～2017年9月份出院的病案首頁中所有診斷數據進行檢查，核對，并對其是否存在編碼和ICD-10編碼缺陷、錯誤進行系統分析，并提出解決方案。

2 結果

2.1 9161份病案36553條診斷中，已編碼診斷33515條，正確編碼31196條，編碼率達91.69%，編碼正確率達85.34%。臨床科室的編碼率和編碼正確率最高均為婦產科，分別為97.19%、93.35%，其次是兒科（分別為94.66%、89.66%），最低是重癥醫學科（71.88%、55.71%），排序幾乎一致。

2.2 9161份病案錯誤編碼診斷5357條，其中“臨床醫師的習慣用語和ICD-10疾病名稱存在差距”因素發生率最高，發生率為2.88%，其次為沒有遵循“病因+病理+部位+臨床表現”原則和主要診斷選擇不當，發生率為2.42%，見附表。

3 討論

近年來，醫療事業改革發展飛速，醫療保險實施按病種付費政策越來越完善，隨著醫院管理、醫學科研、臨床路徑質量管理及DGRs付費模式探索等需求的推動，醫院對病案首頁疾病編碼利用率越來越高，編碼質量越加嚴格。清遠市已經開始執行按病種付費模式與醫療機構進行醫療費用結算，疾病編碼是醫療費用控制的重要依據，其準確性尤為重要。使用國際疾病分類的疾病名稱后，臨床醫生的疾病診斷更加規范、統一、科學，為病案首頁提供更加完善、可靠的基本數據內容[2]；有效解決ICD-10疾病診斷名稱與臨床醫師疾病診斷書寫不兼容問題，大大降低病案管理人員的工作量，提高編碼正確率，為醫院在執行按病種付費的醫療結算制度提供有力的支持。

附表 診斷lCD-10編碼錯誤情況

3.1 ICD-10編碼缺陷和錯誤情況分析

3.1.1 婦產科診斷問題 對于產科診斷而言，相同的診斷在不同階段，不同情況下，有不用的編碼。例如：胎膜早破，在24小時之內產程開始的，選擇“O42.000”，在24小時以后產程開始的，選擇“O42.100”，而臨床醫師習慣性直接書寫診斷名稱為“胎膜早破”，對應的編碼是“O42.900”。

3.1.2 兒科和內科診斷問題 通過與臨床醫師的溝通反饋，臨床醫師幾乎都可以順利地找到疾病診斷以及對應的診斷編碼，但也存在少部分疾病是找不到正確的編碼的。例如：腫瘤編碼和合并編碼的處理。臨床醫師在書寫疾病是常常用到“某某腫瘤術后”或“某某腫瘤”，但是由于對應的ICD-10編碼分類名稱可能是術后化療、術后放療、對癥治療、靶向治療等，臨床醫師在處理時就顯得比較困難；還有合并編碼的選擇使用，也不符合臨床醫師疾病診斷的書寫習慣，如ICD-10疾病名稱膽囊結石伴急性膽囊炎，臨床醫師則書寫兩個診斷，膽囊結石和急性膽囊炎。

3.1.3 外科和五官科問題 疾病診斷沒有嚴格按照“病因+病理+部位+臨床表現”原則填寫。例如：出院診斷為“脛腓骨骨折術后取出內固定”，醫生選擇的編碼是“S82.201”，而不是“Z47.001”。

3.1.4 重癥醫學科診斷問題 由于重癥醫學科的出院患者病情復雜，醫師對主要診斷選擇比較難以把握。主要診斷的選擇原則是本次住院時對病人身體傷害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。但臨床醫師習慣使用臨死方式作為主要診斷，例如：心臟驟停，呼吸衰竭等。

3.1.5 部分診斷沒有填寫ICD-10編碼。原因有四點：①由于ICD-10字典庫的局限性，不能完全適應臨床醫師使用；②中醫碼沒有導入電子病歷系統診斷字典庫，導致所有中醫診斷都沒有編碼；③系統錄入界面不夠完善；④部分醫師的缺乏責任心。

3.2 對策與建議

3.2.1 加強臨床醫生對國際疾病分類知識培訓 臨床醫師是病案首頁書寫的主體，但臨床醫師缺乏對ICD-10編碼的了解，不同醫師對同一疾病的診斷描述也存在差異，而掌握ICD-10編碼的病案編碼員又不具備系統的醫學診斷知識，因此提高臨床醫師對ICD-10疾病分類編碼的認識，和加強編碼人員臨床診斷知識培訓是重中之重。臨床科室設立編碼聯絡員，病案編碼人員加強與臨床科室溝通，發現問題及時反饋修改。除了開展全院性的ICD-10編碼基礎知識培訓，分發專科ICD-10疾病編碼相關資料到科室外，還著重對專科疾病編碼知識培訓，例如產科的主要診斷選擇，兒科的合并編碼問題，內科的后遺癥編碼等。

3.2.2 優化電子病歷系統病歷首頁診斷錄入功能模塊 結果分析得知，醫師在操作電子病歷過程中，由于疾病診斷的錄入界面不夠人性化，流程不夠簡便，導致醫師只錄入了診斷而沒有自動帶出ICD-10編碼。因此要求信息科對于診斷錄入界面的設計更加貼切臨床醫師的使用習慣，且針對錄入框需要作出一定的控制，診斷錄入文本框可通過多種方式檢索到診斷名稱，選擇對應的臨床診斷，并自動帶出對應的ICD-10編碼。

3.2.3 不斷完善ICD-10診斷字典庫 國際疾病分類是在衛生統計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法。國際疾病分類這本書是分類的專輯，其中，使用的疾病名稱不能認定都是標準的名稱。因此，醫師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷[3]。為更適應臨床使用，經過病案統計科不斷和臨床科室溝通，電子病歷目前使用的ICD-10診斷字典庫已基本滿足臨床使用，但是由于每年新的疾病名稱或者疑難雜癥會不斷出現，ICD-10診斷字典庫沒有及時更新，醫師在錄入診斷時也是檢索不到正確診斷名稱和編碼。因此及時補充規范化最新的診斷名稱，棄用不規范的診斷名稱，對一些不規則的診斷名稱進行更正，才能使電子病歷系統與病案管理系統中的疾病編碼庫以及最新出現的病種名稱編碼達到統一[4]。

綜上所述，目前我國正在全面推動醫療保險制度，相關疾病診斷分組（DRGs）將納入我國的醫療保險制度。為配合這項工作能順利開展，ICD-10作為我國《疾病分類與代碼》的國家標準，電子病歷首頁使用標準的ICD-10疾病分類編碼是首要條件。臨床醫師作為病案形成過程中的主導者，準確完整的書寫疾病診斷，是提高ICD-10編碼準確的前提。因此，不斷提高醫師的ICD-10疾病編碼基礎知識，掌握主要診斷的選擇規則，提高病案管理人員臨床知識水平和強化專業知識水平，不斷優化電子病歷系統和完善ICD-10疾病診斷字典庫，就能發揮ICD-10在電子病歷系統中的最大價值，保證衛生統計信息的準確性，滿足醫療質量管理和醫保付費的需求。