腦出血術(shù)后患者面部醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的護理對策

北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）張新春

在ICU患者中實施機械通氣是一種重要的治療手段。腦出血術(shù)后為有效維持呼吸功能，保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞，通常會實施經(jīng)口氣管插管進行呼吸支持。而氣管插管的有效固定是保證機械通氣順利進行的重要因素之一，現(xiàn)臨床上多采用膠布和寸帶、氣管插管固定器等固定氣管插管于患者面部，使用膠布固定氣管插管，因氣道定期護理需要反復(fù)撕揭膠布、去除殘留粘膠，引起皮膚屏障功能的改變，使皮膚受到不同程度的損傷，即醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷。皮膚損傷可能會引起患者出現(xiàn)局部或全身感染[1]，增加醫(yī)療成本，加重護理人員工作負擔(dān)。為有效固定氣管插管，減少MARSI的發(fā)生，保護顏面皮膚，對患者康復(fù)具有重要意義。本研究旨在通過對比兩種不同的腦出血術(shù)后患者經(jīng)口氣管插管的固定方法，來探討減少MARSI的對策，以期為相關(guān)患者的臨床護理工作提供更好的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月～2018年6月北京市昌平區(qū)醫(yī)院ICU收治腦出血術(shù)后經(jīng)口氣管插管的患者，并對其進行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～81歲，保留氣管插管的時間＞72小時，氣管插管固定使用材料為3M彈性柔棉寬膠帶。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有顏面部損傷的患者，對使用的材料過敏的患者。本研究通過昌平區(qū)醫(yī)院倫理委員會的審核。

1.2 方法 本研究采用隨機數(shù)字表法，將上述患者隨機分為試驗組和對照組。對照組采用3M彈性柔棉寬膠帶“工”字形固定方法固定氣管插管。操作由兩名經(jīng)過科室培訓(xùn)的護士共同完成，其中一名護士負責(zé)固定氣管插管及牙墊，另一名護士進行更換固定的膠帶及寸帶。每次更換膠帶及寸帶時，先解下寸帶，再采用0度和180度角揭除技術(shù)撕揭醫(yī)用粘膠，對MARSI起到較好的預(yù)防作用[2]。口腔護理后，溫水清潔粘膠及周圍皮膚，男性患者剔除胡須，取一條“工”字形3M彈性柔棉寬膠帶，一端粘貼于患者鼻唇溝上方，另一端雙向交叉環(huán)繞于氣管插管及牙墊處。膠帶固定時采用無張力粘貼并避開口唇，最后使用寸帶環(huán)形纏繞于氣管插管及牙墊繞頸一周，寸帶松緊度為能夠伸入操作者1～2橫指為宜，并記錄氣管插管距離門齒的距離。如果膠帶及寸帶被口水、分泌物等污染隨時更換。試驗組在上述方法的基礎(chǔ)上，局部清潔皮膚后，取賽膚潤液體敷料涂抹于原皮膚粘膠處，給于充分輕柔按摩，直至完全吸收，再進行3M彈性柔棉寬膠帶固定，每次固定時進行上頜、下頜粘貼部位交替輪換，以減少對局部皮膚的長時間刺激，引起皮膚損傷。

附表1 試驗組與對照組基本信息的比較

附表2 試驗組與對照組的MARSl發(fā)生情況及脫管發(fā)生情況的比較

1.3 觀察指標(biāo) MARSI是指醫(yī)用粘膠劑移除后，局部出現(xiàn)持續(xù)30min或更長時間的紅斑和（或）其他皮膚異常癥狀（包括但不局限于水皰、大皰、撕裂或糜爛等）[3]。觀察并記錄兩組患者面部粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率和氣管插管意外脫管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。研究中的計數(shù)資料均采用卡方檢驗，設(shè)定當(dāng)P＜0.05時，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共入選腦出血術(shù)后經(jīng)口氣管插管患者76例。隨機分為試驗組39例，對照組37例。其中試驗組男性21例，女性18例，年齡（58.92±12.04）歲，氣管插管時間（204.85±37.20）h；對照組男性20例，女性17例，年齡（60.41±14.89）歲，氣管插管時間（189.81±37.65）h。兩組患者年齡（P=0.634）、性別（P=0.986）均經(jīng)過匹配，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組和對照組相比（附表1，附表2），氣管插管時間（P=0.084）、APACHEⅡ評分（P=0.243）、脫管發(fā)生情況（P=0.285）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MARSI發(fā)生情況（P=0.048，P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

腦出血手術(shù)后患者病情危重，呼吸衰竭是常見的并發(fā)癥，為有效維持呼吸功能，保持呼吸道通暢，實施經(jīng)口氣管插管進行呼吸支持。由于氣管插管后需要定期的氣道維護，每次需要頻繁更換膠帶和寸帶。而粘膠劑的反復(fù)粘貼與移除造成一部分角質(zhì)層細胞缺失，皮膚完整性遭到破壞，皮膚的屏障功能減弱，經(jīng)皮失水量增多[4]，導(dǎo)致皮膚損傷。同時腦出血患者病情危重，自身的抵抗力會降低，并且手術(shù)后頭部傷口水腫、腦水腫、高熱、禁食等因素影響，增加了患者皮膚損傷的風(fēng)險。

賽膚潤是一種含有過氧化脂肪酸的液體敷料，在皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護膜，覆蓋、隔離保護受傷皮膚，限制表皮水分流失，防止皮膚干燥，促進受傷皮膚或區(qū)域皮膚修復(fù)的作用。賽膚潤雖不能直接抑制汗液的分泌，但可隔離汗液、油脂直接和膠布接觸，使膠布的黏性降低。本研究結(jié)果顯示，試驗組在操作時加用賽膚潤，并對固定方法進行改進，其患者的MARSI發(fā)生率較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對于腦出血術(shù)后經(jīng)口氣管插管的患者，通過改進氣管插管的固定及保護局部皮膚的護理方法，對原皮膚粘膠處涂抹賽膚潤，并交替更換膠帶的皮膚粘貼位置，可以有效預(yù)防皮膚損傷。

在氣道管理過程中避免氣管插管的移位和意外脫管是保證患者機械通氣有效進行的前提。研究結(jié)果表示，兩組患者在預(yù)防氣管插管意外脫管發(fā)生率作用比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此，如何防止氣管插管意外脫管，還需要進行多方面的研究。氣管插管固定處的皮膚保護和護理是重要的護理問題。皮膚損害會給患者帶來痛苦及并發(fā)癥，通過規(guī)范的護理，可以有效預(yù)防MARSI所導(dǎo)致的護理不良事件的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

本研究尚存在一些不足。首先，在患者篩選時年齡跨度較大，未考慮患者年齡、自身皮膚彈性等問題對試驗結(jié)果的影響，有必要進一步將試驗組中的中青年人群和老年人群進行MARSI發(fā)生情況的比較。由于本研究樣本量有限，需要進一步擴大樣本量進行相關(guān)的研究對比。其次，本研究認為對于腦出血術(shù)后經(jīng)口氣管插管的患者，通過改進氣管插管固定的方法，可以減少MARSI的發(fā)生，仍需要擴大樣本量，以進一步證實結(jié)論的正確性。最后，對于本研究中提到的改進氣管插管固定的方法，可以進一步推廣到ICU其他經(jīng)口氣管插管的患者，以其得到更好的利用，并進一步證實其方法的有效性。