我院托烷司瓊的醫囑點評及合理性分析

張永娜，賀寶霞，張振鑫，張文周，王震芳

（鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南 鄭州 450008）

目前治療惡性腫瘤的主要手段是化療與放療，而化療導致的最常見不良反應之一是惡心、嘔吐（chemot- herapy-induced nausea and vomiting，CINV）， 給 患者的身心帶來巨大痛苦。有統計結果表明，如果在化療過程中不對嘔吐進行預防性用藥，將有70%～80%的患者會出現惡心嘔吐[1]。急性惡心、嘔吐可導致患者諸如營養不良、電解質紊亂、脫水等一系列并發癥，嚴重者可因消化道黏膜損傷而發生出血、感染甚至死亡。因此合理使用止吐性藥物，對保證患者放化療順利進行至關重要。若使用不足，患者的惡心、嘔吐得不到有效的控制，過量則會產生一系列的藥物不良反應，同時也會增加患者的經濟負擔[2]。5-HT3受體拮抗劑是目前控制CINV的主要藥物。根據每月重點監控藥物的統計結果，我院目前主要使用的5-HT3受體拮抗劑是托烷司瓊。本文通過調查和分析我院2017年6月—2017年12月住院患者使用托烷司瓊的情況，以推動我院臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性分析方法，通過我院醫院信息管理系統（HIS），檢索2017年6月—2017年12月使用托烷司瓊（包括注射液和注射用）的住院患者，隨機抽取2 320份病歷進行統計分析。

1.2 方法

根據《新編藥物學（第17版）》[3]、《臨床用藥須知》[4]、《NCCN 止吐臨床實踐指南 (v2.2011)》[5]、《腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）》[6]、藥品說明書等相關內容，對我院托烷司瓊使用的合理性進行點評，應用Excel軟件對數據進行匯總分析。

具體點評標準包括：①藥物的選擇是否適宜；②用法用量是否適宜；③聯合用藥是否恰當；④其他（是否違反藥物經濟性的原則）。

2 結果

2.1 托烷司瓊應用的基本情況

隨機抽取的2 320份患者病歷中，男1367例，占58.9%，女953例，占41.1%。患者的平均年齡為57.2歲，其中大部分為腫瘤化療患者，占65.6%。見表1。

表1 2 320例患者的基本情況

2.2 用藥不合理情況統計

839份病歷存在用藥不合理情況，占抽取病歷總數的36.2%，說明我院托烷司瓊的使用存在不合理使用的現象。不合理用藥情況主要包括藥物選擇、用法用量、聯合用藥等方面，不合理用藥情況匯總及科室分布見表2、3。

表2 托烷司瓊用藥不合理情況

表3 存在用藥不合理情況的科室

3 討論

3.1 藥物選擇不適宜

在抽取的2 320份病歷中，共有256例存在藥物選擇不適宜現象，占審查病歷總數的11.0%。典型案例：淋巴綜合內科1例轉移性非小細胞肺癌患者，口服吉非替尼片（易瑞沙，250 mg）靶向治療，期間給予注射用鹽酸托烷司瓊（羅亭，5 mg，qd）預防惡心、嘔吐。綜合各指南吉非替尼屬于低度-輕微致吐風險藥物，嘔吐的發生率＜10%，故該患者為低度-輕微致吐風險。該類患者化療時若出現惡心、嘔吐，推薦使用的藥物有甲氧氯普胺、氟哌啶醇及丙氯拉嗪，必要時可聯合質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑或勞拉西泮。但該病例中使用注射用鹽酸托烷司瓊進行止吐治療，屬于藥物選擇不適宜。

3.2 用法用量不適宜

在所抽取病歷中共有520例存在用法用量不適宜現象，占審查病歷總數的22.4%。主要涉及以下幾種類型：

劑量選擇不適宜：圍術期惡心嘔吐是外科手術和麻醉的常見并發癥之一，與5-HT3受體有密切關系。5-HT3主要由胃腸黏膜嗜鉻細胞分泌，可激活腸黏膜5-HT3受體引起惡心嘔吐，腹腔內的手術操作可興奮迷走神經和內臟傳入神經傳至中樞神經系統，誘發惡心嘔吐[7]。5-HT3受體拮抗劑能有效預防和降低圍術期惡心嘔吐的發生率，從而促進患者術后的早日康復，具有重要的臨床意義[8]。典型病例：外科3例結直腸癌切除患者，術后均使用托烷司瓊（5 mg，qd）預防惡心。根據該藥說明書：用于外科手術后的惡心和嘔吐，成人推薦劑量為2 mg靜脈輸注。該用藥不合理現象主要集中在圍術期預防用藥。

超劑量用藥：乳腺科1例乳腺癌（局部侵潤）患者在給予多西他賽聯合環磷酰胺（TC方案）化療方案期間給予注射用鹽酸托烷司瓊（5 mg，bid，ivgtt），屬超劑量用藥。說明書明確規定“成人推薦劑量為每天5 mg，qd”，該患者使用托烷司瓊5 mg，bid，超過說明書推薦的用藥劑量。并且指南明確提出：增加5-HT3受體拮抗劑的用量并不能增加療效，但可能增加不良反應，甚至發生嚴重的不良反應（如QT間期延長）[6]。

超療程用藥：中西醫科1例右肺癌患者使用吉西他濱聯合順鉑的化療方案，期間給予托烷司瓊（5 mg，qd）進行止吐治療，連用9 d，在病程記錄中也無任何說明，托烷司瓊說明書明確規定“在任何化療周期中，鹽酸托烷司瓊最多應用6 d”，超過說明書推薦的用藥療程，建議醫生應嚴格按照說明書下達醫囑，以確保患者的用藥安全。

3.3 聯合用藥不合理

在抽取的病歷中共有44例存在聯合用藥不合理的現象。典型病例：內科1例食管癌患者，使用順鉑（20 mg/m2）聯合氟尿嘧啶（500 mg/m2）化療期間，同時使用注射用托烷司瓊和帕洛諾司瓊注射液用于止吐。氟尿嘧啶屬于低度致吐風險藥物，順鉑屬于高度致吐風險藥物，臨床上止吐治療的原則是根據藥物的催吐風險及患者因素綜合選擇，并由最高催吐風險藥物來評估患者的致吐風險，故該患者有高度致吐風險。推薦使用的藥物為5-HT3受體拮抗劑。但是該病例同時使用帕洛諾司瓊針與托烷司瓊針，屬于重復用藥。

3.4 其他

其他用藥不合理情況主要集中在違反藥物經濟學的原則，典型病例：放療科1例右肺癌患者放療期間給予注射用托烷司瓊（4 mg，bid），我院庫存注射用托烷司瓊具有2 mg和5 mg兩個規格，2 mg的價格為24.5元，5 mg的價格為53.9元，由此而得24.5×2×2=98，53.9×1=53.9。因此如果2 mg不能達到很好的止吐效果，我們完全可以更換為5 mg，qd，說明書也明確指出用于預防和治療放、化療引起的惡心和嘔吐，推薦使用的日劑量是5 mg，這樣既能達到很好的止吐效果，又能減輕患者的經濟負擔。

4 結語

止吐藥作為腫瘤放、化療輔助治療的主要藥物，其合理應用已成為臨床關注的重點內容之一[2,9]。5-HT3受體拮抗劑是目前預防化療后嘔吐的最有效藥物之一，療效確切、安全性高，不良反應少[10]。目前我院用于臨床的5-HT3受體拮抗劑主要是托烷司瓊，本調查結果顯示，按照現行的評價標準，我院托烷司瓊存在嚴重的不合理用藥現象，主要體現在品種的選擇、用法用量、聯合用藥等方面，再次印證了尹月等調查止吐藥在臨床使用中存在用藥不合理的結果[2]。藥品零加成以后，藥師的工作模式應該由保障藥品供應到促進臨床合理用藥，降低醫療成本，減輕患者的經濟負擔，因此需要開展進一步的醫囑點評及合理性分析，規范我院托烷司瓊的應用。