木村病累及頜下腺1例

賈姣源，張潮鶴，楊 媚，王春紅，王秀麗

(吉林大學第二醫院 腫瘤血液科，吉林 長春130041)

木村病(Kimura disease)是一種罕見的，以皮下腫物、頸部淋巴結腫大、唾液腺及腎臟累及為主要臨床表現的變態反應相關性的慢性淋巴肉芽腫性疾病。亞洲多發，臨床表現多樣，極易誤診及漏診[1]。治療上，常用的方法有手術切除、放療及糖皮質激素治療[2,3]。我院收治1例該病患者，病變累及頜下腺，由于無法手術切除及放療，最終經糖皮質激素治療后腫塊消退。目前隨訪5年，患者病情穩定，無反復，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，20歲。反復右側頜下腫物5年，于2014年2月25日本院就診。該患者緣于5年前無明顯誘因反復出現右側頜下腫物，自述阿奇霉素等抗感染治療后腫物可縮小。5個月前發現頭部皮疹，為斑丘疹，位于頭發內，伴癢感，同時右側頜下腫物進行性增大，無疼痛，直徑約為5 cm，當地醫院給予克林霉素和左氧氟沙星治療后，腫物無縮小，無發熱、盜汗及乏力。

查體：右側頜下可觸及多個腫大淋巴結，融合，約5 cm×3 cm，質軟，表面光滑，有壓痛，活動度尚可，與周圍界限尚清，不隨吞咽活動上下移動。頭部后部皮膚見斑丘疹，色暗紅，無癢感，肝、脾肋下未觸及。

輔助檢查：頸部彩超，雙側腮腺及左側頜下腺大小、形態、回聲未見明顯異常。右側頜下腺內探及多個不規則低回聲光團，大小不等，較大者約3.5 cm×2.2 cm，邊界清晰，內部回聲不均，呈篩網樣，內部血流豐富。右頸部探及多個低回聲光團，較大的為2.9 cm×1.1 cm，內部血流較豐富。左側頸部未見明顯腫大淋巴結回聲。影像診斷：右側頜下腺內占位、右頸部多發淋巴結腫大。(右側頸部)淋巴穿刺病理結果顯示(見圖1)：淋巴組織內有較多嗜酸性粒細胞浸潤，細胞內有少量朗格罕組織細胞，免疫組織化學染色結果:CD1a(局灶+)、CD20(+)、CD3(+)、CD21(FPC+)、CK(AE1/AE3)(-)、Ki67(+)、S-100(局灶+)，經北京協和醫院病理會診診斷為“嗜酸粒細胞性淋巴肉芽腫-木村病”。血常規顯示：白細胞總數9.6×109L-1，嗜酸粒細胞計數2.5×109L-1，中性粒細胞計數4.5×109L-1，紅細胞計數4.75×1012L-1，血紅蛋白含量146 g/L，血小板計數312×109L-1。骨髓常規顯示：骨髓增生活躍，粒系增生活躍。嗜酸性粒細胞比例增多(嗜酸晚幼粒細胞6.5%，嗜酸桿狀粒細胞4%，嗜酸分葉核7%)，部分細胞胞漿中可見嗜堿性顆粒。血片：白細胞總數無明顯增減。粒細胞中嗜酸性粒細胞比例增多(嗜酸分葉核27%)。骨髓活檢：嗜酸細胞易見，余無明顯異常。Fipili-PDGFR陰性。免疫球蛋白IgE：6560 IU·mL-1(參考值：0-165)。尿常規：潛血(BLD) 1+，白細胞5.7/HPF，余正常。凝血常規、肝腎功能、免疫常規、抗核抗體系列、風濕三項正常。

治療方法：甲潑尼龍80 mg·d-1，共7天，后減為40 mg·d-1，至下頜腫大淋巴結回縮，逐漸減為口服強的松，共1個月。同時輔以支持和對癥治療。

A.淋巴濾泡增生，淋巴間區變大(×50,H&E);B.嗜酸性粒細胞增多伴嗜酸性粒細胞膿腫(×400,H&E);C.血管增生(×400,H&E);D.血管玻璃樣變(×50,H&E)

圖1 淋巴結穿刺病理

2 討論

木村病的發病機制尚不明確。因其常伴有外周血嗜酸細胞增多及IgE增高，被認為是一種由于病毒、寄生蟲、腫瘤和自身免疫反應等引發的IgE介導的Ⅰ型超敏反應[4]。Katagiri等[5]發現患者血中白介素-4(IL-4)、IL-5和 IL-13 mRNA水平升高，該類細胞因子激活了Th2 型淋巴細胞分化，介導B細胞產生IgE型的抗體，IL-5等細胞因子還介導了嗜酸性粒細胞的浸潤。另有研究者發現：患者血中可溶性的白介素-2(IL-2)受體、粒單核細胞集落刺激因子(GM-CSF)及腫瘤壞死因子(TNF)水平增高[6]，總之，木村病被認為是免疫反應介導的慢性炎癥性疾病。

木村病中青年男性為多發，文獻報道的發病年齡為4個月-71歲，高發年齡為20-40歲[7,8]，絕大多數患者伴有質硬、多發或單發、無痛的頭頸部皮疹[9]， 42%-100%的患者存在淋巴結的浸潤，病變可累及附近的唾液腺等腺體[10]，少見的部位為鼻旁竇、眼眶、會厭、鼓膜、咽旁，頭頸部以外的病變則較為罕見[11]。該病病變可以持續數年，一般是良性過程，并且有自限性，臨床上最常見的并發癥為腎臟累及，15%-18%的患者可有腎臟累及，其中2/3為腎病綜合征，在外周血上的典型表現為嗜酸性粒細胞增高及IgE水平的增高(800-35,000 IU·mL-1)[9,12]。木村病的病理學特征為病變組織淋巴濾泡增生，結構正常，典型的特點為血管增生，進展后血管可出現透明樣變性，可以存在基質纖維化(因纖維化的程度不同，MRI上的表現各異)，伴有嗜酸性粒細胞、漿細胞、淋巴細胞及肥大細胞的浸潤[13,14]，局限性的嗜酸性小膿腫灶[15]。需與血管淋巴組織增生伴嗜酸性粒細胞浸潤(ALHE)、嗜酸性肉芽腫(EG)、過敏反應性淋巴結炎和淋巴瘤等。目前關于木村病尚無規范的治療方法。治療的目標以控制癥狀，降低并發癥和后遺癥的風險。

總之，木村病作為嗜酸性粒細胞增多癥的一個亞型，診斷主要依靠病理，但因是一種罕見疾病，故極易誤診及漏診。臨床上如有中青年男性，病程長或遷延，伴有皮疹、淋巴結大、涎腺累及或腎病綜合征時，要高度注意本病可能，應進一步請病理科會診。治療上，尚無規范，方案因人而異。對于該患者考慮到下頜腺多處累及，不適合手術，且青年，放療相關并發癥多，給予激素治療有效，隨訪5年無復發。