腸內免疫營養對老年食管癌圍術期T細胞亞群的影響

張哲峰，張 舸，高 鯤，杜海榮，馬麗娜，金 鳳

(秦皇島市第一醫院 1.胸外科； 2.風濕免疫科，河北 秦皇島066000)

老年食管癌患者術前多伴有營養不良和免疫功能低下，術后應激反應加快身體新陳代謝，體內蛋白質消耗快，容易加劇營養不良，可能出現感染、吻合口瘺等嚴重的并發癥[1]，所以改善患者營養狀況，提高機體免疫力，加速康復很重要。本研究將腸內免疫營養支持應用于老年食管癌圍術期，分析其免疫指標及臨床康復指標，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料選取2014年6月至2017年5月在我院限期行食管癌切除術的老年患者52例，術前均經胃鏡活檢病理證實為鱗狀細胞癌。其中男48例，女4例；按隨機數字表法分為觀察組與對照組，臨床指標的比較差異均無統計學意義(P>0．05)，詳見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法觀察組圍術期處理方法：(1)術前7天至術后7天給予口服(或腸內營養管滴入)免疫增強型EN混懸液(士強，荷蘭紐迪希亞公司)，每升熱量5230kJ，含谷氨酰胺13.0 g、半胱氨酸0.7 g、蛋白質75 g。(2)術前不留置胃管，麻醉后留置導尿管，術后第1天指導患者有效咳嗽排痰及呼吸功能鍛煉，床旁胸片顯示雙肺膨脹良好，胸引量小于300 ml/天可拔出胸引管，如無前列腺增生術后24 h可拔除尿管。(3)術中采用保溫毯保溫，控制術中液體的輸入，頸部及腹部不放置引流管，術中均留置Floeare可裂式穿刺空腸造瘺管；術畢給予鎮痛泵止痛。(4)術后3天后開始口服流食且逐漸增加下床次數(6-8次/天)。對照組術前給予常規流食或靜脈營養，術前留置胃管及十二指腸營養管，術后第1-6天常規禁食水，給予靜脈營養及普通腸內營養(能全力，荷蘭紐迪希亞公司)，術后根據患者疼痛程度間斷給予肌肉注射哌替啶或嗎啡等止痛藥物。術后第7天行泛影葡胺造影無異常可進流食。兩組均接受營養師依據1.5×靜息能量所需要的總熱量來規劃飲食，試驗期間需保持基本相同的飲食熱量供應。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床指標 記錄住院時間、費用、VAS疼痛評分、吻合口瘺、心律失常、肺感染、腸梗阻、切口感染、30天再入院率等指標。

1.3.2免疫指標 采集患者術后第7天外周靜脈血檢測IL-6、CRP、CD3+、CD4+、CD8+細胞比率，計算CD4+/CD8+比例。

2 結果

2.1 臨床指標比較觀察組患者較常規組在住院時間(P<0.01)、住院費用(P<0.01)、疼痛評分(P<0.01)、肛門排氣時間(P<0.01)、并發癥(P=0.023)明顯減少，具有統計學意義(見表2)。

表2 兩組患者臨床指標比較

2.2 免疫指標比較觀察組患者術后第7天外周血IL-6(P=0.035)、CRP(P=0.012)、CD3+(P=0.019)、CD4+(P=0.022),CD4+/CD8+(P=0.023)與對照組比較具有統計學意義(見表3)。

表3 兩組患者免疫指標比較

3 討論

老年惡性腫瘤患者多伴有營養不良和免疫功能低下，尤其消化道惡性腫瘤營養不良的發生率>30%[2]。食管癌患者術前常有進食梗阻，營養不良，導致機體的負氮平衡，從而使機體免疫功能低下。同時手術創傷進一步加重上述情況，因而易出現感染及吻合口瘺等并發癥。因此合理的營養支持，增強免疫力，加速康復在食管癌圍術期至關重要。

免疫營養支持是在標準的營養支持配方上添加谷氨酰胺、精氨酸及ω-3脂肪酸等免疫物質，可以促進蛋白質合成和酶表達，激活粒細胞和腸上皮細胞增殖，發揮改善免疫機制、調解機體炎性反應的作用[3]?？焖倏祻湍Ｊ娇煽s短術后住院時間,更快地復蘇胃腸功能以及降低并發癥發生率和死亡率[4,5]。術前不禁食、盡可能不留置管路、術后早期腸內營養、早期下床是快速康復外科的重要理念之一[6]。

本研究結果顯示觀察組排氣時間為術后3天左右，與對照組相比，排氣時間明顯提前。原因在于圍術期使用免疫增強型腸內營養液不僅改善機體營養狀況，同時促進腸蠕動恢復，維持了腸道的正常功能。本研究采用預防式鎮痛和多模式鎮痛，提高術后疼痛治療質量，減少術后并發癥，其疼痛評分明顯低于常規組。控制疼痛是快速康復外科非常重要的環節[6]，其目標包括：良好的鎮痛效果；較小的不良反應和并發癥；維護良好的器官功能；有利于患者術后康復；較高的性價比。

炎癥反應是多細胞因子參與的過程，包含了T細胞及IL-6、CRP等促炎因子，對傷口愈合和防止感染有著重要的作用,但也會導致疲勞、疼痛、睡眠障礙[7]。有研究[8]表明T細胞在感染極早期即發揮顯著抑制炎癥反應的機制，本研究術后第7天觀察組患者T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+ / CD8+)含量明顯高于對照組,說明通過圍術期腸內免疫營養，多模式鎮痛等干預可能對機體細胞免疫起保護作用。IL-6是一個主要的炎癥介質，其水平與手術創傷嚴重程度有關[9],它可以刺激肝臟合成CRP,通過促進B細胞分化和抗體形成來增強炎癥反應,并協助T細胞產生IL-2及其受體[10]。本研究顯示觀察組患者IL-6和CRP較常規組明顯下降，說明免疫營養聯合快速康復模式明顯改善手術后機體內炎癥反應。

綜上所述，圍術期應用腸內免疫營養支持可減輕老年食管癌患者術后應激反應，改善機體細胞和體液免疫，明顯縮短住院時間，減少并發癥，安全有效，有助于患者臨床結局的良好轉歸。