全髖關(guān)節(jié)置換治療髖部復(fù)雜性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性骨性融合療效研究

陸純德

上海建工醫(yī)院骨科(上海200983)

作為臨床常見的一種骨折類型，髖部骨折多因高能量暴露而引起，使得髖臼沖擊性損傷，可引發(fā)髖臼和股骨近端的髖部復(fù)雜性骨折，使得髖關(guān)節(jié)頭、臼關(guān)節(jié)面嚴(yán)重創(chuàng)傷，并破壞股骨頭血供[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)是目前臨床常用于治療多種骨折類型患者的主要術(shù)式[2-3]，在治療髖部骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面具有良好的療效[4-5]，但對髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合而言，此類患者行THA的手術(shù)難度較大，且目前臨床研究有關(guān)該方面的相關(guān)報道并不多見，為此，本研究通過回顧性分析，探討C型臂X線機(jī)透視下THA在髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合中的治療效果，旨在為改善此類患者的治療效果提供臨床依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 采用回顧性研究，收集2017年1月至2018年12月本院21例髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合患者臨床資料，排除失訪或資料不全者。其中男19例，女7例；年齡24～51歲，平均(38.89±7.13)歲；左髖13例，右髖8例；橫形加后壁骨折4例，雙柱骨折2例，后柱骨折合并后壁骨折7例，后壁骨折8例；伴有股骨近端骨折14例；患肢短縮1～4 cm，平均(2.25±0.67)cm。行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后發(fā)生髖部感染5例，均行清創(chuàng)手術(shù)，感染得以有效控制。術(shù)后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合18～60個月，平均(30.13±3.27)個月。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法：完善術(shù)前檢查，明確THA手術(shù)方案，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取側(cè)臥位，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)的入路方式，使股骨頭頸部的后側(cè)結(jié)構(gòu)顯露，取出內(nèi)固定物。采用股骨頸截骨對髖關(guān)節(jié)強直進(jìn)行解除，于C型臂X線機(jī)透視下對股骨頸截骨平面進(jìn)行準(zhǔn)確定位。通過髓腔開口器將股骨近端髓腔打開，并沿著股骨長軸進(jìn)行逐步擴(kuò)髓，采用合適的生物型全髖關(guān)節(jié)假體(美國Zimmer公司)和股骨頭，在大轉(zhuǎn)子截骨后通過克氏針張力帶進(jìn)行原位固定；在髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，置入負(fù)壓引流，對髖關(guān)節(jié)后方肌肉和軟組織進(jìn)行嚴(yán)密縫合。

2.2 術(shù)后處理：在術(shù)后1 d拔出負(fù)壓引流管，根據(jù)臼杯和股骨柄的生物壓配情況判斷下地活動時間，通常于術(shù)后3 d開始行關(guān)節(jié)主動鍛煉，第5 d在支具輔助下行走，第6-8周后完全負(fù)重行走；為預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后給予常規(guī)抗凝、抗感染治療；為預(yù)防術(shù)后異位骨化，口服吲哚美辛至術(shù)后4周。

2.3 隨 訪：術(shù)后均進(jìn)行門診隨訪，復(fù)查X線片，并采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能的改善情況。Harris髖關(guān)節(jié)評分：根據(jù)運動范圍、疼痛、功能和畸形進(jìn)行評分，總分100分，評分越高，說明患者關(guān)節(jié)功能越好[6]。

結(jié) 果

1 安全性評價 本組患者均順利進(jìn)行THA治療，手術(shù)過程中未出現(xiàn)血管損傷、神經(jīng)損傷或骨折等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后切口均一期愈合。

2 隨訪結(jié)果和髖關(guān)節(jié)功能評價 術(shù)后隨訪6-24個月，平均(19.34±1.13)個月。末次隨訪時平均Harris評分為(92.14±4.04)分，較術(shù)前(49.97±4.27)分顯著升高(t=36.58，P<0.01)。直至末次隨訪，本組患者均未出現(xiàn)感染或下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 影像學(xué)評估 經(jīng)X線片檢查，提示術(shù)后可即刻壓配生物髖臼杯和股骨柄假體。術(shù)后3個月，經(jīng)X線片顯示廣泛性骨長入，采用Engh標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評價，假體-骨界面均為骨性固定，未見髖臼旋轉(zhuǎn)中心改變，髖臼杯穩(wěn)定性好、位置滿意。術(shù)后12個月，經(jīng)X線片檢查提示5例患者假體柄下沉低于1 mm，其余患者均未出現(xiàn)假體柄下沉。直至末次隨訪，患者均未發(fā)生假體松動、脫位或假體周圍骨溶解，4例出現(xiàn)髖異位骨化，按照Brooker分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，Ⅰ級3例，Ⅱ級1例。典型病例見圖1、圖2。

圖1 患男，52歲，右側(cè)髖臼骨折伴有股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)50個月，內(nèi)固定取出32個月后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨性融合強直，伴有髖關(guān)節(jié)感染；圖A：經(jīng)X線片檢查提示左髖關(guān)節(jié)間隙消失，骨性融合強直，髖臼螺絲釘存留，傷口破潰伴竇道形成，膿性分泌物流出；圖B：部分取出髖臼螺絲釘，置入抗生素骨水泥間隔體，行全身抗感染治療，仍見傷口破潰和膿性分泌物流出；圖C：全部取出髖臼螺絲釘內(nèi)固定物，行全身抗菌治療，置入抗生素骨水泥間隔體；圖D：傷口愈合良好未見紅腫，在有效控制髖關(guān)節(jié)感染后行THA術(shù)

討 論

目前的臨床技術(shù)難以平整光滑對合復(fù)位并固定髖部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并且負(fù)重下的髖關(guān)節(jié)活動和磨損容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎。并且，即便可達(dá)到解剖復(fù)位和固定良好，仍約有25%的患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9]、股骨頭壞死[10]。此外，由于復(fù)雜性髖部骨折局部嚴(yán)重創(chuàng)傷和切開復(fù)位手術(shù)的影響，在發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的同時可導(dǎo)致局部異位骨化，病程較長、病情較重者可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性強直[11]，對患者髖關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，降低患者生活質(zhì)量。

在髖部骨折繼發(fā)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合后，其局部解剖關(guān)系復(fù)雜，若在髖關(guān)節(jié)融合狀態(tài)解除后，從髖臼部截骨面上明確髖臼中心的位置則存在一定難度，同時若無閉孔上緣、髖臼橫韌帶可以提供參考定位，則可通過術(shù)中X線透視準(zhǔn)確定位髖臼銼研磨位置。并且，在打磨髖臼時，應(yīng)注意髖臼前后柱的厚度，避免髖臼后壁缺損。創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨性融合患者多為年輕群體，適宜采用生物型全髖關(guān)節(jié)假體[12]，同時按照股骨近端髓腔狀況采用合適的股骨假體柄，有助于獲得滿意的生物壓配效果[13]。本研究中的病例均在大轉(zhuǎn)子截骨后通過克氏針張力帶進(jìn)行原位固定，其優(yōu)勢在于具有加壓固定大轉(zhuǎn)子骨塊的作用，可促進(jìn)骨斷面間的骨愈合，并且可預(yù)防單一采用鋼絲固定對大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)造成線性切割[14]。

圖2 患男，31歲，左側(cè)髖臼骨折伴有股骨頸骨折脫位，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)30個月，術(shù)后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合10個月；圖A：術(shù)前X線片提示左髖關(guān)節(jié)間隙消失，呈現(xiàn)骨性融合狀，周圍骨橋形成且包繞髖關(guān)節(jié)；圖B：THA術(shù)后1 d內(nèi)X線片；圖C：術(shù)后12個月，X線片提示人工髖關(guān)節(jié)假體未見松動、下沉，周圍新生異位骨化不明顯

本研究發(fā)現(xiàn)，本組患者均順利進(jìn)行THA治療，手術(shù)過程中未出現(xiàn)血管損傷、神經(jīng)損傷或骨折等相關(guān)并發(fā)癥，并且末次隨訪時Harris評分較術(shù)前評分顯著升高。同時，直至末次隨訪，本組患者均未出現(xiàn)感染或下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。結(jié)果表明，髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合的患者應(yīng)用THA治療可獲得良好的療效，治療效果顯著。異位骨化是髖關(guān)節(jié)骨性融合患者行THA術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，并且多發(fā)于2次以上髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的患者[15]。髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合患者行THA治療時，一系列復(fù)雜的手術(shù)操作均有可能造成術(shù)后異位骨化的發(fā)生，如充分顯露并松解骨和軟組織、取出內(nèi)固定、解除髖關(guān)節(jié)骨融合狀態(tài)過程中大面積刨削和截骨等，從而對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成極大的影響。本研究中，僅4例患者出現(xiàn)髖異位骨化，其中Brooker分級Ⅰ級3例，Ⅱ級1例。究其原因，可能因本組樣本量偏少，且隨訪時間偏短，但通過徹底清理異位骨化、采用脈沖式?jīng)_洗方法、給予吲哚美辛治療和指導(dǎo)患者術(shù)后早期行功能鍛煉等綜合方法進(jìn)行治療。

綜上所述，髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合的患者應(yīng)用THA治療可獲得良好的療效，且通過C型臂X線機(jī)透視可進(jìn)行準(zhǔn)確定位，采用合理的角度選擇并安裝合適的生物型人工髖關(guān)節(jié)假體，最終可獲得滿意的治療效果。