胸痛血管三聯(lián)合成像Meta分析*

郭 華，白 潔，梁樂樂，羅先軍，張 濤，任 徽，李建英，劉 蕊

1．西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院呼吸科(西安 710004)；2．西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院急診科(西安 710072)；3．陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院(安康 725000)；4．西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院心內(nèi)科(西安 710004);5．西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(西安 710061)；6．西安市第四醫(yī)院呼吸科(西安 710004)

急性胸痛是急診科患者就診的第二個最常見的原因。在美國，年就診量超過600萬次[1]。急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)、主動脈夾層(Aortic dissection,AD)、肺動脈栓塞(Pulmonary embolism,PE)是臨床急性胸痛的常見病因，被稱為胸痛三聯(lián)征；一般發(fā)病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，僅僅依靠病史、體格檢查、心電圖(ECG)和心肌酶譜等生物標(biāo)志物通常是不夠的;臨床醫(yī)生需要盡快地區(qū)分病人的情況。胸痛血管三聯(lián)(Triple Rule-out)[TRO-CT]成像是近年來出現(xiàn)的一種非侵入性評價動脈的技術(shù),該檢查在可視冠狀動脈的同時，也可視肺動脈、胸主動脈和其他胸內(nèi)結(jié)構(gòu)[2]。在一時難以鑒別診斷的急性胸痛患者，相比于單純冠脈CT、肺動脈CT、主動脈CT[3]，TRO-CT有可能識別冠狀動脈和其他疑似急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞及主動脈夾層患者，及時準(zhǔn)確的診斷患者病情，盡快實(shí)施有效救治。

但TRO-CT與選擇性CT的診斷準(zhǔn)確性、圖像質(zhì)量、輻射劑量、顯影劑劑量、花費(fèi)成本、住院率、周轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥等的差別目前尚無精確的結(jié)論。本研究通過meta分析方法，得出一些結(jié)論，以期為臨床非創(chuàng)傷性胸痛的診斷提供一些參考依據(jù)。

資料和方法

1 文獻(xiàn)選取資料與標(biāo)準(zhǔn)

1.1 文獻(xiàn)選取：本研究所選的相關(guān)文獻(xiàn)為截止2018年12月的以急性胸痛為主要表現(xiàn)的行相關(guān)影像學(xué)檢查的臨床研究。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于非創(chuàng)傷性胸痛、氣短等疑似急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺動脈栓塞的患者的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)；②研究至少包括TRO-CT。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除綜述、社論、病例報道；②排除重復(fù)性研究；③排除主要信息、數(shù)據(jù)缺失的研究。

2 文獻(xiàn)檢索與評價方法

2.1 文獻(xiàn)檢索：根據(jù)檢索關(guān)系不同選擇相應(yīng)的邏輯運(yùn)算符(組間用“OR”,組內(nèi)用“AND”,否定用“NOT”)。以“主動脈夾層”、“肺動脈栓塞”、“急性冠脈綜合征”“胸痛三聯(lián)血管成像”為關(guān)鍵詞，檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(CQVIP)、萬方等中文數(shù)據(jù)庫；以“aortic dissection”、“pulmonary embolism”“acute coronary syndrome”、“Computed tomography”、“CT”、“Triple Rule-out” 檢索PubMed、OVID數(shù)據(jù)庫、Google Scholar、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMBASE)、Cochrane循征數(shù)據(jù)庫等英文數(shù)據(jù)庫關(guān)于胸痛的研究對象。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評估：以QUADAS-2(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)[4]對納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評估。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 以0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。利用Cochran-Q 統(tǒng)計量與 I2值評估異質(zhì)性大小，若研究間具有同質(zhì)性(P>0.1 或I2<50% ) ，則采用固定效應(yīng)模型分析;若研究間存在異質(zhì)性(P≤0.1 或I2>50% ) ，則用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。通過meta-disc軟件分析納入研究的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及 95% 可信區(qū)間；通過Review Manager 5.3軟件得出統(tǒng)計森林圖。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 如圖1所示。總共檢索出166篇相關(guān)文獻(xiàn)。最終14篇研究入選。入院研究基本信息見表1。其中TRO-CT組2762例；對照組13631例。

2 入選文章質(zhì)量評價結(jié)果 以QUADAS-2(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)對納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評估。從圖可以看出，Rahman[6]風(fēng)險稍高，文章質(zhì)量較低，其余文章質(zhì)量皆較高。見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

表1 入選研究的特征

3 Meta分析結(jié)果

3.1 胸痛三聯(lián)血管成像對比冠狀動脈造影的診斷準(zhǔn)參數(shù)：如表2所示。4個研究評估胸痛血管三聯(lián)成像對于急性主動脈夾層的診斷參數(shù)(冠脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn))，即每個入組的患者前后自身對比。使用meta-Disc軟件分析結(jié)果顯示：合并數(shù)據(jù)分析后的敏感度為94.3%(95%CI:89.1-97.5,I2=58.2%)；特異度為97.4%(95%CI:96.1-98.4,I2=91.2%)；陽性似然比為17.1(95%CI:3.92-79.96,I2=98.6%)；陰性似然比為0.08(95%CI：0.02-0.27,I2=70.7%)。

3.2 圖像質(zhì)量分析結(jié)果：圖像質(zhì)量評分(1分=無法看見血管，2分=圖像質(zhì)量一般，3分=圖像質(zhì)量優(yōu)良)。如圖所示。4個比較胸痛血管三聯(lián)成像與選擇性CT圖像質(zhì)量的研究入選，結(jié)果顯示：2個研究[5-7]認(rèn)為胸痛三聯(lián)血管成像與選擇性CT圖像質(zhì)量無差別，另外2個研究[6-8]認(rèn)為選擇性CT圖像質(zhì)量優(yōu)于胸痛血管三聯(lián)成像。綜合meta分析認(rèn)為選擇性CT圖像質(zhì)量與胸痛血管三聯(lián)圖像質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異(OR=0.78，95%CI:0.53,1.02；I2=0%)。剔除研究質(zhì)量較低的文獻(xiàn)[6]，合并效應(yīng)值無明顯改變。見圖3。

3.3 輻射劑量對比結(jié)果：如圖4所示。7個研究比較胸痛血管成像與選擇性CT輻射劑量對比。總共2434例對象入選研究，其中試驗(yàn)組(胸痛血管三聯(lián)成像組)434例，對照組(選擇性CT組)2000例。從圖5分析結(jié)果可以看出試驗(yàn)組比對照組平均多接受6.00 mSv,(95%CI:3.17,8.83，I2=96%)，即胸痛血管三聯(lián)成像比選擇性CT多接受射線照射。

圖2 Cochrane偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

3.4 顯影劑劑量對比結(jié)果：如圖5所示。8個研究比較胸痛血管成像與選擇性CT輻射劑量對比。總共15227例對象入選研究，其中試驗(yàn)組(胸痛血管三聯(lián)成像組)1979例，對照組(選擇性CT組)13248例。從圖5分析結(jié)果可以看出試驗(yàn)組比對照組平均多接受27.58 ml顯影劑,(95%CI:26.85,28.30，I2=98%)，即胸痛血管三聯(lián)成像比選擇性CT多注射顯影劑。

圖3 圖像質(zhì)量對比森林圖

表2 TRO-CT對比冠脈造影評價急性冠脈綜合癥

圖4 輻射劑量對比森林圖

圖5 顯影劑劑量對比森林圖

討 論

急性胸痛病因復(fù)雜，癥狀相似，病情變化進(jìn)展快，及時診斷對于患者治療及病情轉(zhuǎn)歸具有重要的意義；誤診、漏診會給患者造成巨大傷害，甚至失去生命。造影檢查雖準(zhǔn)確，但是侵入性檢查，且在完善心電圖、輸血前檢查、血常規(guī)、凝血等正常的基礎(chǔ)上進(jìn)行。尋求一種安全、方便、準(zhǔn)確的診斷方法尤其重要。本研究收集關(guān)于TRO-CT與選擇性CT的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以系統(tǒng)研究方法證明TRO-CT對于非創(chuàng)傷性胸痛的診斷及鑒別診斷具有很高的準(zhǔn)確性;相比于選擇性CT，具有很大的優(yōu)勢[靈敏度為0.943，95%CI( 0.891,0.97.5);特異度為0.974，95%CI( 0.961,0.984))]。綜合分析示：二者圖像質(zhì)量沒有差別(OR=0.78，95%CI:0.53,1.02；I2=0%)。TRO-CT需要多注射平均27.58 ml顯影劑(95%CI:26.85,28.30，I2=98%)。平均多接受6.00 mSv(95%CI:3.17,8.83，I2=96%)的輻射劑量。

本研究所選接受TRO-CT的對象，相比于專項(xiàng)CT，多接受6mSv的輻射。輻射劑量并不是很高;有研究表明，普通CT掃描1次的輻射劑量是2～31 mSv。另外TRO-CT暴露劑量增大，暴露時間延長，可同時觀察冠狀動脈、肺動脈、胸主動脈的病變，對診斷與鑒別診斷臨床危重疾病所致的不典型胸痛具有很高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣使用。