中西醫結合高血壓診治的回顧與展望

霍艷明，武 婧

(中國中醫科學院望京醫院心血管內科，北京 100102)

《中國心血管病報告2017》指出，中國心血管疾病的患病率及死亡率仍處于上升階段，其死亡位居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上，每5例死亡病例中就有2例死于心血管疾病[1]，而血壓水平與心血管風險呈連續、獨立、直接的正相關[2]。截至2016年底，我國高血壓患者已達2.45億，故對于高血壓的診治刻不容緩。在第22個全國高血壓日到來之際，回顧和梳理新中國成立70周年特別是改革開放40年來中國高血壓研究、診治、管理取得的長足發展和可喜成績，特向為此做出巨大貢獻的前輩致敬，為制訂今后努力的方向提供借鑒。現就高血壓中西醫診治的發展歷史、臨床指南、流行病學等予以綜述。

1 發展進程

現代人對心血管系統的認知始于威廉·哈維(1578—1657年)醫師的著作De otu ordis《心血運動》中對血液循環的描述。1733年，英國牧師斯蒂芬·海爾斯(Stephen Hales)首創了“直接測血壓法”。托馬斯·楊(Thomas Young)、理查德·布萊特(Richard Bright)分別于1808年和1836年提出 “高血壓”是一種疾病的認識。在1896年希皮奧內·里瓦羅西(Scipione Riva-Rocci)發明了袖套法血壓計后，“高血壓”才成為臨床病癥。1905年尼古拉·柯羅特科夫(Nikolai Korotkoff)對血壓測量技術進行了改良，提出了“柯氏音”的概念，這一血壓測量方法一直沿用至今。

1.1立聯盟，做研究 20世紀40年代前曾有學者認為高血壓是有益的，升高的血壓可以保障靶器官有充足的血液供應，然而隨著對高血壓研究的不斷深入，研究逐漸證實了高血壓的危害及有效控制血壓對靶器官的保護作用[3]。為進一步加強高血壓的規范化研究及管理，加強全球范圍內的協作，先后于1964年成立了國際高血壓學會，1975年成立了歐洲高血壓聯盟，1984年成立了世界高血壓聯盟。1986年，劉力生、龔蘭生教授在七五攻關課題協作組的基礎上申報了中國高血壓聯盟并獲批成立，首批盟員共120名，遍及全國各省市及基層醫療衛生組織，為全國高血壓協作防治網絡的建立奠定了堅實的基礎。1989年12月，中國高血壓聯盟成為唯一代表中國的世界高血壓聯盟成員。中國高血壓聯盟盟員參與了多項全球性的臨床高血壓試驗研究，如由劉力生教授牽頭開展的“老年收縮期高血壓治療研究[4](Syst-China，1995年獲衛生部科技進步二等獎和國家科技進步三等獎)”“卒中后降壓治療隨訪研究(PATS)[5]”“替米沙坦單用與雷米普利合用全球終點(ONTARGET)[6]”等，其中Syst-China研究首次證實降壓治療可以降低中國高血壓患者腦卒中的發生率和死亡率及心血管疾病死亡率，這是中國在心血管疾病臨床研究中的首次發聲，且關于Syst-China文章的引用率也開創了我國臨床試驗被引率的新紀元。中國高血壓聯盟在參與完成國際臨床研究的同時，也獨立開展了我國高血壓的循證研究，如劉力生教授牽頭的國家“九五”攻關課題“非洛地平治療高血壓治療研究(FEVER)[7]”首次證實，收縮壓目標值降低至140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可帶來更多心血管獲益；王文教授牽頭的國家十一五科技支撐計劃項目“高血壓綜合防治研究(CHIEF)[8]”證實，以初始小劑量鈣離子拮抗劑為基礎的聯合降壓方案可顯著提高高血壓控制率及減少心血管事件；龔蘭生教授牽頭的“上海老年高血壓硝苯地平試驗(STONE)[9]”證實了硝苯地平緩釋片的降壓療效及其在預防老年高血壓患者嚴重合病癥方面的有效性；霍勇教授牽頭的“中國腦卒中精準預防策略的轉化應用和一級預防研究(CSPPT)”[10-11]，是世界上首個以“腦卒中”作為主要終點指標的大規模一級循證醫學研究，首次揭示了環境和遺傳因素是我國腦卒中高發的主要原因，為H型高血壓的規范診治、腦卒中的預防提供了重要的循證醫學證據，并榮獲2016年度國家科技進步二等獎；周宏灝院士牽頭的基于藥物基因組學的高血壓治療策略、產品和推廣應用研究，首次提出和證實種族差異所產生的藥物效應不同，不僅為高血壓的精準化治療提供循證醫學證據，還增強了世界各國藥政管理和新藥開發時對“種族差異”的重視程度，榮獲2018年度國家科技進步二等獎。

中國高血壓領域出色的工作成果不僅為我國高血壓指南的制訂與修改提供了可靠的臨床循證醫學證據，還使我國高血壓的診治更具針對性、更加精準化，同時也為歐美等國家高血壓指南的制訂與更新提供了循證證據，成為國際高血壓領域不可或缺的部分。

為防治高血壓做出卓越貢獻的高血壓“斗士”劉力生教授于1999年被推舉為世界高血壓聯盟副主席，2006年、2009年連任世界高血壓聯盟主席，在她的帶領下，高血壓聯盟積極開展了“全球防治高血壓五項行動”，為全球高血壓的防治嘔心瀝血、奔走疾呼，取得了舉世矚目的成就，2012年劉力生教授被授予國際高血壓學會羅伯特·蒂格斯泰終身成就獎。

1.2傳知識，防疾病 高血壓的知曉和防治在高血壓的診治中尤為重要，1969年吳英愷教授率先采用“城市中心醫院-地區醫院-基層廠區衛生站”三級防治體系防治高血壓，該項目以社區人群為干預對象，采用三級組織管理及質量控制的方式，通過各部門的合作，充分發揮基層醫療及衛生部門的作用，調動鄉村醫師及社區醫師的積極性，形成了北京首鋼石景山心血管病防治區，為以后的社區人群管理工作提供了寶貴的經驗，并得到世界衛生組織的高度認可和全球推廣。2005年，我國針對全國 23個省市自治區的2 500余個社區衛生機構開展了“全國高血壓社區規范化管理”工作，培訓基層醫師3萬余人次，管理高血壓患者60萬例，并對11萬例高血壓患者進行為期1年的規范化管理，結果顯示高血壓的控制率從22%上升至71.2%。可見，嚴格管理在高血壓的診治中非常重要，但是未病先防更加重要，2014年我國啟動的“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預”工作正在積極進行中，此項目在全面分析高血壓相關危險因素的基礎上，針對性地進行非藥物和(或)藥物綜合干預，預期在干預3～5年后將明顯降低我國心血管疾病的發病率和死亡率。與此同時，我國也在積極開展各項高血壓相關計劃，如在西部地區開展的“春雨計劃”，在培訓基層醫師的同時大力推廣《中國高血壓患者教育指南》；在全國基層醫院開展的“燎原計劃”廣泛宣傳《中國高血壓基層管理指南》，這對提高基層醫師對高血壓的診治技能，推進高血壓社區健康管理，提高我國人群的高血壓知曉率、治療率和控制率起著舉足輕重的作用。

1.3尋方法，得療效 我國臨床工作者及科研人員積極開展降壓藥的研發工作，我國首個復方降壓制劑“復方降壓片”于20世紀50年代末由上海瑞金醫院鄺安堃教授成功研發并上市，至20世紀60年代初，我國各省市相繼上市近20種復方降壓制劑，包括“降壓0號”“復方鹽酸阿米洛利片”“復方羅布麻片”“珍菊降壓片”等。沿用至今的“降壓0號”是在華羅庚教授的指導下，運用數學“運籌學”和“優選法”及中醫君臣佐使配伍理論，由洪昭光教授、吳英愷院士等篩選出4種西藥進行合理的配伍組合而成，正作用為互相協同，副作用為相互抵消，其科學的配比使藥物具有良好的臨床療效。這些降壓復合制劑降壓療效確切且價格低廉，在我國高血壓的治療方面發揮了重要作用。而國際上在1999年后才首次提出單片復方制劑是可以考慮選擇治療高血壓的藥物。鈣離子拮抗劑是目前降壓的首選藥物之一，然而在國際上大多數學者曾認為其在高血壓治療中弊大于利，一度予以否定以硝苯地平為代表的鈣離子拮抗劑。我國學者在吸取前人經驗的基礎上對硝苯地平的使用方法積極開展了“STONE”“Syst-China”等研究，為鈣離子拮抗劑的降壓治療奠定了理論基礎。

中醫藥在高血壓的治療中也發揮重要作用。中醫講究“整體觀念”和“辨證論治”，認為疾病的發生發展是由機體陰陽失衡所致，對高血壓的治療著眼于整體辨治，強調治病重在恢復機體的陰陽平衡狀態，與西醫治療原理有本質區別。“未病先防，既病防變，已病防衰”，近年來，中醫中藥防治高血壓的研究頗豐，包括病因病機、證候特點、治療方案、靶器官保護及其作用機制等多方面，多效性、多靶點、前瞻性、穩定性等特點使得中醫中藥在高血壓治療方面具有協同降壓、改善癥狀、改善情緒、改善代謝、提高生活質量、增效減毒、靶器官保護、減/撤西藥等作用[12-13]。如由呂圭源教授牽頭的“當歸提取物治療高血壓的作用機制與臨床研究(2009年度國家科技進步二等獎)”提出“求本理血”治療高血壓的新見解，以“機制結合藥效，綜合闡述中藥作用機制”證實當歸提取物的降壓效果與硝苯地平相似或更優[14]，得到了王永炎、胡之璧、張伯禮院士的高度認可，也為中醫中藥對高血壓的防治提供了理論基礎和依據。

不僅有針對中藥單藥的研究，也有針對中藥復方制劑的研究，如復方鉤藤降壓片具有升高血漿脂聯素、降低血清同型半胱氨酸和血管緊張素，降低尿微量白蛋白、β2微球蛋白和N-乙酰-β-葡萄糖苷酶，協同降壓，改善心室肥厚、保護腎臟等作用[15-17]。目前，由方祝元教授牽頭聯合12家單位的2018國家科技部重點研發計劃“高血壓全程防治的中醫藥方案循證優化和療效機制研究”正在進行中，其團隊前期研究結果顯示天麻鉤藤方、潛陽育陰顆粒及腦泰丸等可有效防治高血壓不同階段及靶器官損害[18]。

中醫的外治療法也廣泛應用于高血壓的治療，上海鄺安堃教授在20世紀80年代對556例原發性高血壓患者開展的長達22年的隨訪研究顯示，配合中醫氣功療法可有效降低高血壓患者的腦卒中發生率和病死率，這是我國最早的心血管疾病一級預防循證醫學研究[19]。鄺安堃教授畢生致力于中西醫結合研究，是我國中西醫結合研究工作的開拓者和組織者之一，他和同事診斷并治愈了國內首例原發性醛固酮增多癥，1963年他創造了可能是世界上第一個陽虛模型——可的松陽虛模型，此后又成功建立了陰虛和陽虛高血壓大鼠模型。鄺安堃教授應用現代科學方法研究祖國醫學，并取得卓越成就，深受后人敬仰。

除氣功療法外，八段錦、太極拳等也可有效降低血壓[20-21]，正在進行的由方祝元教授牽頭的國家科技部重點研發計劃“中醫藥現代化研究”專項項目“高血壓全程防治的中醫藥方案循證優化和療效機制研究”中也囊括了太極拳干預研究，熱切期待研究結果的發布。

大量臨床研究表明，中醫針刺療法可有效降低血壓，且針刺即刻效果與硝苯地平、卡托普利相當[22-25]。另外，中醫情志療法、心理療法、穴位貼敷、耳穴壓籽、穴位按摩、全息刮痧、足浴等亦有較多的降壓療效報道[26-29]。

2 流行病學

1948年美國Framingham的心血管病學調查開創了高血壓近代防治的先河，我國于1958年由中國醫學科學院牽頭首次展開全國高血壓患病流行病學調查并首次對高血壓患病情況進行了報道。先后于1958—1959年、1979—1980年、1991年、2002年、2012年、2015年進行了6次全國范圍內的高血壓抽樣調查，調查地區由13個省市擴展到31個省市自治區，診斷標準由不統一到采用統一標準調查，調查結果顯示我國的高血壓患病人數呈上升趨勢，男性患病率較女性高，患病率隨年齡的增長而增加。最后一次調查結果顯示我國高血壓的患病粗率為27.9%，由此可估算出我國約3億高血壓患者，故高血壓的防治刻不容緩。評價高血壓防治情況的重要指標為高血壓患者的知曉率、治療率和控制率，我國分別于1991年、2002年、2012年、2015年開展了4次調查，結果顯示2015年我國18歲以上人群的知曉率、治療率和控制率(粗率)分別為51.6%、45.8%和16.8%，較前雖然均呈上漲趨勢，但仍不理想。我國地域遼闊，不同民族之間飲食生活習慣相差甚遠，高血壓的患病率也參差不齊，相較漢族人群，藏、滿和蒙古族患病率更高，而回、苗、壯族患病率較低[2]。

3 臨床指南

1998年，中國高血壓聯盟組建了以劉力生和龔蘭生教授牽頭的高血壓防治指南修訂委員會并于1999年發表第1版《中國高血壓防治指南》。近年來隨著對高血壓及其危險因素和靶器官損害研究的不斷深入，臨床工作者及科研工作者制訂了大量相關的診療指南并不斷更新，如《中國高血壓防治指南2018年修訂版》《中國高血壓防治指南基層版2017版》《中國老年高血壓管理指南2019版》《中國急診高血壓診療專家共識2017版》《2019年高血壓中醫診療專家共識》[2,30-34]等。同時，對于高血壓合并其他疾病的診療也有大量指南，如高血壓合并糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高膽固醇、高尿酸血癥、心律失常、慢性腎臟病等[35-39]，見圖1。此外，對于高血壓治療藥物的研究也在不斷深入，如β受體阻滯劑、單片復方制劑、利尿劑、中成藥等[40-44]。對于特殊人群的診治亦有相應指南，如《中國老年高血壓管理指南》《高齡老年人血壓管理中國專家共識》《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》和《圍手術期高血壓管理醫-藥專家共識》等[2,45-47]。隨著指南的細化和針對性更強，其對臨床工作的開展更具指導意義。

雖然中醫中無“高血壓”這一病名，但其屬于中醫“眩暈”“頭痛”的范疇，為滿足臨床需求、體現中醫特色，高血壓的中醫診療指南及共識也在不斷完善中。依據中醫整體觀念，從改善預后、防治并發癥、改善生存質量入手，遵循辨證論治的原則，2019年8月中華中醫藥學會心血管病分會發表了《高血壓中醫診療專家共識》，2011年9月21日國家中醫藥管理局印發了《高血壓中醫健康管理技術規范(試行)》，《中醫循證臨床實踐指南》中的《高血壓病中醫臨床實踐指南》于2011年1月發行；中華中醫藥學會的《中醫內科常見病診療指南(中醫病證部分)》中的“頭痛”和“眩暈”、《中醫內科常見病診療指南(西醫病證部分)》中的“高血壓病” 、《高血壓病中醫診療方案(初稿)》均于 2008年發表；《中藥新藥臨床研究指導原則》中的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》于2002年發行。為促進中醫臨床指南的規范化和標準化，臨床工作者開展了大量研究工作[48-51]。

圖1 高血壓合并其他疾病指南情況

4 展 望

目前我國高血壓的診治已取得了重大進步，但是我國人口眾多，高血壓患病人數每年平均新增長1 000萬，且南北差異、民族差異、城鄉差異等對我國高血壓的診治造成巨大挑戰。《中國高血壓防治指南》中提出，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管疾病死亡和病殘的總危險。雖然對于高血壓的研究已有100多年的歷史，但人們對高血壓的認識知之甚少，特別是高血壓的發病及靶器官損害的發生機制等尚不清楚，降壓的靶目標值，如何規范高血壓的中醫辨證分型，未病先防的實施方案等均值得深入探討。

心腦血管疾病防治行動是《健康中國行動(2019—2030年)》十五項重要行動之“防控重大疾病”中重要的一項內容，而心腦血管疾病防治行動中針對其最主要的危險因素——高血壓的防治至關重要。《中國慢性病防治工作計劃(2017—2025年)》重點為加強慢性病宣教和預防，難點為分級診療和優化醫療資源，其中針對心血管疾病的防治，進一步提升基層醫療工作者高血壓規范化診療和管理能力是成功的關鍵。

《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030年)》指出：到2020年，實現人人基本享有中醫藥服務；到2030年，中醫藥服務領域實現全覆蓋。相信在《“健康中國”2030規劃綱要》國家戰略大背景下，對于高血壓的診治定會取得突破性和攻關性進展。