基于奧馬哈系統構建肩手綜合征患者護理評估的應用研究

宋 娜，陳曉歡，王攀君，付小青，陳翠蘭

（福建省立醫院，福建 福州 350001；福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州 350001）

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中患者常見的并發癥之一，90 d內發生率達 12.5%～70%［1］，臨床表現為患側上肢水腫、疼痛、關節脫位及活動受限等［2］，若未及時治療，將導致患肢關節攣縮，甚至永久畸形而喪失運動功能。因此，及時全面評估患者、發現護理問題、滿足患者各項需求尤為重要。目前，國內外有大量關于腦卒中后肩手綜合征的文獻，但極少涉及腦卒中后肩手綜合征的護理評估，臨床評估中缺乏全面系統、科學可靠的評估工具。奧馬哈系統是由美國奧馬哈家訪護士協會于1972年研發的一種多方位全面性護理評估系統，目前已成功應用于慢病患者社區護理、護理研究等［3］。奧馬哈問題分類系統（Omaha classification system，OCS）是奧馬哈系統的第一部分，由環境、社會心理、生理及健康相關行為4個領域內的42個健康問題組成［4］。近年來，國內外研究人員將其應用于臨床護理評估，證實其適用性［5］。本研究運用奧馬哈問題分類系統全面評估患者，探討腦卒中后肩手綜合征患者存在的護理問題，為奧馬哈系統護理干預模式在腦卒中后肩手綜合征患者中的構建提供參考，對指導護理人員進行個性化的護理干預，及時滿足患者護理需求，對提高其生存質量有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照2012年中國康復研究中心制定的《中國腦卒中康復治療指南》［6］中腦卒中后肩手綜合征診斷標準。

1.2 納入標準 ① 符合上述診斷標準；② 意識清醒，無語言溝通障礙；③ 病情穩定，生命體征平穩，神經系統癥狀、體征不再進展；④ 自愿參與研究；⑤ 住院＞3天；⑥ 年齡＞18周歲，＜70周歲。

1.3 排除標準 ① 肩周炎、頸椎病、肩部有創傷、感染、周圍血管病；② 骨骼病所致的上肢運動障礙以及疼痛；③ 風濕、類風濕性關節炎患者；④ 拒絕或無法配合調查者；⑤ 合并有肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾病及精神病患者。

1.4 調查方法 本研究采用2016年祁俊菊等［7］的數據選取100例患者作為樣本量。采用便利抽樣方法選取2018年1—12月于福州某三甲醫院診斷為腦卒中后肩手綜合征患者100例，培訓研究小組共10名研究員（研究員均為本科以上學歷，工作5年以上護理人員），對入院3 d后患者進行研究，采用紙質版問卷填寫，每份問卷耗時 10～30 min。對不識字或無法看清問卷內容的患者，可讓其口述由研究員代為填寫。研究員不應有任何導向作用，避免進行誘導性提問，同時結合患者病歷記錄如實填寫問卷部分條目。

1.5 問卷調查內容 采用李文菁［8］研制的一般情況調查表以及奧馬哈問題分類系統評估表，其內容效度為0.85，信度采用Cronbach’s α 系數為0.729。

1.5.1 一般資料調查 內容包括：① 人口學資料：性別、年齡、受教育程度、照顧者角色、職業狀態；②臨床資料：入院時間、入院方式、既往史、腦卒中類型、醫療費用支付方式。

1.5.2 奧馬哈問題分類系統評估表 包括：環境領域、社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域共4個領域，包含31個條目。環境領域3個條目、社會心理領域12個條目、生理領域7個條目、健康相關行為領域9個條目。

1.6 統計學方法 運用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行統計分析。采用頻數、構成比、百分比、均數和標準差描述分析患者資料。

2 結 果

2.1 問卷完成情況 本研究從 2018年1—12月共發放問卷100份，回收問卷100份，最終有效問卷100份，有效回收率100%。

2.2 一般資料 100例患者中，年齡39～70歲，平均（56.18±9.23）歲，具體見表 1。

表1 一般資料分析

2.3 奧馬哈問題分類系統評估表結果分析 本研究通過4個領域對患者進行評估，得到以下結果：83%的患者存在環境領域相關問題，81%的患者存在社會心理領域相關問題，100%的患者存在生理領域相關問題，100%的患者存在健康相關行為領域問題，見表2。

3 討 論

3.1 環境領域相關問題 本研究從收入、環境、住所運動安全三方面評估患者環境領域相關問題。收入方面2%患者收入水平僅夠買生活必需品或沒有收入，這與個人自身情況有關。98%患者因醫保、新農合、商業保險等無此負擔，這充分體現了當前醫保、新農合、商業保險、特殊病種等醫療服務優惠政策的普及性，在一定程度上緩解了患者經濟負擔。研究顯示81%患者存在衛生環境問題，這與患者及其照顧者衛生意識薄弱有關。環境衛生是健康生活的保障，應為患者提供舒適衛生的居家生活環境。優化患者住院體驗，打造有溫度的病區，以美觀舒適溫馨為目標，讓患者感受到如家般溫暖。持續美化病區環境，適當養殖金魚，放置盆栽、花卉，放松患者心情。持續更新病區走廊壁畫，保證環境優美、整潔、舒適，建筑布局符合患者就診流程要求和院感管理需要。病房整潔寧靜，有安全舒適的病房床單元設施，醫院膳食、衛生洗浴等服務設施設備滿足住院患者需要。配有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間。護理人員應對患者及其照顧者進行與環境衛生相關的健康宣教，以“病從口入”“空氣質量與健康”“環境與衛生”等主題，制作健康教育手冊用以宣教。安全活動場地是患者康復鍛煉的前提條件，選用防滑材質地板，保持地面干燥，走廊、衛生間設扶手，洗浴室應設便捷洗浴椅，采用坐式便器，確保安全。

3.2 社會心理領域相關問題 奧馬哈系統是一種新型的簡化護理體系，能全方位整體評估患者的健康問題，并給予個性化護理干預及成效評價［9］。研究顯示社會心理領域主要出現以下問題：社區資源不足，患者不熟悉社區服務程序或無法獲得社區資源。社區在老年人慢性病的健康管理中發揮著不可替代的作用，但社區護理在城市農村發展不均衡，這使部分地區患者對于疾病相關預防知識以及康復知識缺乏，也缺乏對自身健康管理能力。“三社聯動”健康管理模式、運用“互聯網+”創建個體化健康管理APP、多學科人員共同參與干預計劃，可幫助患者早期預防，早期發現，早期治療，早期康復。腦卒中后肩手綜合征發生疼痛、壓瘡、口角歪斜、偏癱影響個人形象等，給患者生活、工作、活動造成困擾，患者社會角色、家庭角色也隨之發生變化，護理人員可采用冷療、良肢體位擺放、向心加壓纏繞、按摩等方法幫助患者緩解癥狀，增強患者戰勝疾病的信心。部分患者因語言表達障礙，失去社交技能與社交興趣，病程長，康復進展緩慢，易使患者陷入焦慮甚至抑郁狀態，此時心理干預尤為重要，幫助患者建立康復自信，使其以樂觀、積極的心態配合康復治療。

3.3 生理領域相關問題 奧馬哈系統最大的優勢就在于其分類系統涵蓋患者生理、社會心理等各個方面，通過評估和干預能夠改善患者的癥狀體征，加強患者對重要健康問題知識的掌握，培養患者健康相關行為［10］。研究顯示生理領域方面出現步態紊亂，有發生跌倒的危險。部分患者因有跌倒恐懼而選擇久臥久坐，拒絕下床活動，更勢必對其消化代謝、排便造成影響。護理人員應與照顧者共同指導患者嚴格按照康復計劃進行肢體功能鍛煉，鼓勵患者早期下床活動。醫院或社區定期舉辦康復交流會，鼓勵患者積極參加，互相分享康復經歷，鼓勵患者堅持按照康復計劃進行康復鍛煉。應用奧馬哈問題分類系統評估患者可早期發現患者生理領域問題，及時指導患者不同體位良肢位的擺放，防止患肢受壓，血液循環障礙，防止癥狀進一步加重。吞咽障礙不僅影響患者對營養的攝入，更由于會厭軟骨不能隨著吞咽動作自如開放、關閉氣道，易使食物誤入氣道而導致肺部感染，嚴重者可致死。為了避免嗆咳，應選擇黏稠成團的食物，少量多餐，必要時鼻飼飲食。

表2 患者奧馬哈問題分類系統評估表

3.4 健康相關行為領域相關問題 奧馬哈系統應用于臨床及社區護理中，可有效評估患者的健康問題，從而采取針對性的護理措施干預［11］。研究顯示61%患者患有糖尿病，89%患者患有高血壓，49%患者患有冠心病，67%患者患有高血脂，提示缺乏專業飲食指導，飲食不均衡。護理人員應根據不同基礎疾病擬定相應的飲食計劃表，嚴格控制血糖、血壓、血脂，定時監測血壓、血糖，定期監測血脂，根據各項監測數值的變化以及機體營養狀況，及時調整營養計劃。健康合理的鍛煉計劃能夠促進腦卒中肩手綜合征康復，但患者缺乏鍛煉意識，康復信念低，以及因疾病引起的疼痛、活動困難等原因難以堅持康復鍛煉。對此健康宣教成為促進健康行為的重要手段，加強患者康復鍛煉意識，根據患者病情分階段制定階梯式鍛煉計劃，及時提供治療干預，并予以適當的鼓勵與支持，幫助患者建立康復信心。藥物濫用及養成不良生活習慣：調查發現部分患者在家中自行口服活血藥物，間歇性服藥甚至擅自增減劑量，出現藥物濫用現象。部分患者有吸煙、酗酒史，戒煙戒酒是一項艱巨任務，護理人員不僅要告知患者危害性，還應通過丑化香煙、酒品包裝達到心理暗示效果，循序漸進，逐漸減量。

4 結 論

護理評估作為護理程序的第一步至關重要，決定后續護理計劃的制定以及護理措施有無意義、能否順利實施［12］。奧馬哈問題分類系統從生理、健康相關行為、社會心理和環境4大領域全面評估患者存在的護理問題，不僅為護理評估工作提供了理論框架，也符合整體護理和以人為本的護理理念，有利于臨床護理評估的科學化和規范化［12］，有助于在干預前明確患者健康問題及實際情況，從而根據評估結果制定護理方案，有助于提高護理的針對性、有效性［13］。本研究充分證明應用奧馬哈系統對腦卒中后肩手綜合征患者健康、生理、環境、心理等相關行為進行評估，為腦卒中后肩手綜合征患者醫院-居家-社區一體化的康復護理模式的構建，對指導護理人員進行個性化的護理干預，及時滿足患者護理需求，提高其生存質量有著重要意義。