腦卒中吞咽障礙患者早期行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)對(duì)康復(fù)效果的影響分析

張秋，王玉龍，方銳，李小萍，溫賢達(dá)，王玉珍，章靜

吞咽障礙是指由多種因素造成吞咽時(shí)咽下困難的現(xiàn)象，屬于腦卒中后常見并發(fā)癥之一，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后其發(fā)生率約占38%～75%左右，應(yīng)受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注。臨床上若未盡早采取有效干預(yù)，可能直接影響患者正常攝食，降低營(yíng)養(yǎng)吸收，嚴(yán)重者甚至使食物誤吸入氣管，從而造成吸入性肺炎，危及生命安全[1-2]。臨床通常采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行治療，為患者提供每日所需營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)配合吞咽功能訓(xùn)練，在各種因素造成的吞咽功能障礙而喪失胃腸功能的患者中具有重要意義。臨床既往多采取鼻胃管喂養(yǎng)方式后進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，雖然取得過一定價(jià)值，保證腸道功能正常運(yùn)作，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽能力，但并發(fā)癥較多，導(dǎo)致預(yù)后較差[3]。隨著醫(yī)療水平的完善發(fā)展，臨床提出經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，效果顯著[4]。因此我院展開研究，現(xiàn)作出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年5月～2018年3月納入的60例腦卒中吞咽障礙患者，入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并采取核磁共振或者顱腦CT等檢查確診；伴不同程度的吞咽障礙者，均經(jīng)過洼田飲水測(cè)試，結(jié)果顯示Ⅳ級(jí)者；并持續(xù)管飼營(yíng)養(yǎng)支持4周以上者；患者及家屬均簽署知情同意書，并自愿加入本次研究中；資料齊全，意識(shí)正常，能夠配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：合并其他心血管疾病、器官功能異常及嚴(yán)重并發(fā)癥者；手術(shù)無法耐受者；妊娠或者哺乳期婦女；合并精神類疾病、文盲或者溝通障礙者；存在誤吸(經(jīng)胸片檢查彌漫性滲出改變，聽診聞及哮鳴音、捻發(fā)音，氣管中內(nèi)容物為酸性)、環(huán)咽肌功能障礙(經(jīng)過X線檢查鋇劑或者食團(tuán)停留在環(huán)咽肌上方，測(cè)壓顯示上食管括約肌壓力正常，但無法完全舒緩至基線壓力)者；并經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Nutritional Risk Screening，NRS)低于3分者。將患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為2組各30例，均經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。①研究組：男17例，女13例；年齡46～80歲，平均(64.58±1.24)歲，發(fā)病時(shí)間27～43d，平均發(fā)病時(shí)間(35.05±1.02)d，其中腦梗死21例，腦出血9例。②對(duì)照組：男18例，女12例；年齡47～80歲，平均(65.03±1.17)歲；發(fā)病時(shí)間26～42d，平均發(fā)病時(shí)間(34.75±1.06)d，其中腦梗死20例，腦出血10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組研究對(duì)象入組后均實(shí)施規(guī)范的吞咽康復(fù)治療：①頸部運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)。②呼吸練習(xí)：告知正確腹式呼吸、吹氣訓(xùn)練方式。③發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者發(fā)出單音、元音、輔音及爆破音等練習(xí)。④冰刺激：取冰塊放置于患者舌尖、舌頭邊緣及硬腭等位置，分別進(jìn)行按摩操作。⑤吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：其中吞咽器官練習(xí)主要訓(xùn)練頜面部與唇舌，而咽期障礙練習(xí)包括咽喉訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、吞咽技術(shù)等，時(shí)間60min，1次/日。⑥電刺激：選擇吞咽障礙治療儀，設(shè)置輸出脈沖頻率80Hz，輸出波形為雙向方波，薄寬700ms，正負(fù)半波分別為300ms，中間停歇100ms，刺激強(qiáng)度設(shè)置為5～11mA，1次/日。

在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，對(duì)照組采取鼻胃管喂養(yǎng)方式提供每日所需營(yíng)養(yǎng)，將250ml自制勻漿加溫，緩慢勻速注入鼻胃管內(nèi)，結(jié)束后予50ml水沖洗胃管，防止堵塞。每日6次，每餐間隔時(shí)間3h。研究組采取胃造瘺管喂養(yǎng)方式提供每日所需營(yíng)養(yǎng)，將250ml自制勻漿加溫，緩慢勻速注入鼻胃管內(nèi)，結(jié)束后予50ml水沖洗胃管，防止堵塞。每日6次，每餐間隔時(shí)間3h。胃造瘺術(shù)：采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，協(xié)助患者采取平臥位，將胃鏡放入胃腔內(nèi)并注入適量氣體，擴(kuò)張胃腔，保證腹壁與胃前壁完全貼近，利用內(nèi)鏡確定腹前壁透光點(diǎn)，尋找合適的穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后在穿刺位置進(jìn)行切口，將帶管穿刺針置于胃內(nèi)，隨后取出針芯，沿著套管將導(dǎo)絲送入胃腔內(nèi)。通過胃鏡直視下，利用活檢鉗夾住導(dǎo)絲并通過食管退出，同時(shí)取出導(dǎo)絲、胃鏡，保證導(dǎo)絲圈線與造口管妥善連接，拉住腹部外導(dǎo)線將造口管放入胃腔，同時(shí)取出腹壁內(nèi)的套管針，觀察胃部固定盤片與胃壁貼緊后，妥善固定造瘺管。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療1個(gè)月后分別記錄體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平，并進(jìn)行洼田飲水、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)評(píng)分，觀察1個(gè)月時(shí)患者拔管情況，并發(fā)癥情況，觀察消化道出血(收集胃管內(nèi)容物檢查有血、潛血結(jié)果為陽性者)、吸入性肺炎(符合《老年吸入性肺炎的診治策略》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并經(jīng)過胸部影像學(xué)檢查確診)及反流性食管炎(利用胃食管反流評(píng)估結(jié)果為8分及以上者)的發(fā)生率。洼田飲水：患者飲水30ml，記錄所需時(shí)間及嗆咳發(fā)生率。若能夠1次性完成飲水并咽下為1分；分2次以上，并未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象為2分；能1次飲完但出現(xiàn)嗆咳為3分；2次以上飲完，同時(shí)存在嗆咳為4分，無法完全咽下，嗆咳現(xiàn)象頻繁為5分[8]。SSA評(píng)分：總分46分，分?jǐn)?shù)越低提示吞咽能力越好。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況 治療前，2組BMI、血血清總蛋白、白蛋白及血紅量白量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1個(gè)月后，2組BMI、血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平與治療前比較均明顯提高，研究組血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組BMI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1～2。

表1 2組BMI及血清總蛋白變化比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組血清白蛋白及血紅蛋白變化比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 并發(fā)癥及拔管率 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組拔管率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率及拔管率比較 例，(%)

與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3 洼田飲水、吞咽功能評(píng)分變化 治療前2組洼田飲水、SSA評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組洼田飲水實(shí)驗(yàn)及SSA評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且研究組2項(xiàng)評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組洼田飲水、吞咽功能評(píng)分變化比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

吞咽障礙是指患者下頜、舌、雙唇、咽喉及食道括約肌等吞咽器官受損，導(dǎo)致食物無法經(jīng)過口腔移動(dòng)至胃內(nèi)，不僅是腦卒中常見并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。當(dāng)腦卒中患者合并吞咽障礙后，明顯增加脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)增加患者病死的風(fēng)險(xiǎn)性，給患者帶來嚴(yán)重后果[9-10]。若能夠盡早給予相關(guān)干預(yù)措施，保障每日所需營(yíng)養(yǎng)支持，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)病情穩(wěn)定，為預(yù)后提供保障[11]。

對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施規(guī)范的吞咽康復(fù)訓(xùn)練具有一定重要性，其中以功能為導(dǎo)向，采取頸部運(yùn)動(dòng)、呼吸練習(xí)、發(fā)音訓(xùn)練、冰刺激及攝食訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，反復(fù)訓(xùn)練可刺激中樞神經(jīng)，重新建立運(yùn)動(dòng)投射區(qū)域，促進(jìn)丟失的運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，改善肌肉自主運(yùn)動(dòng)能力，從而提高患者攝食能力及吞咽功能[12]。康復(fù)訓(xùn)練后患者病情雖然穩(wěn)定，但仍然無法經(jīng)口獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，這時(shí)選擇有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成為關(guān)鍵，常見方式有鼻胃管與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)等[13]。其中鼻胃管喂養(yǎng)具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，但胃管壁可能長(zhǎng)期受到刺激，從而牽連食管黏膜受損，進(jìn)一步降低食管賁門能力，增加反流誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，直接提高并發(fā)癥發(fā)生率[14]。若胃管若未妥善固定，極易脫落或者堵塞，使胃液中致病微生物感染，增加吸入性肺炎發(fā)生率；加上胃管移位會(huì)對(duì)患者鼻咽部造成一定刺激，從而出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，因此不利于患者長(zhǎng)期使用[15]。隨著對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的深入探究，臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)效果更好，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，成為長(zhǎng)期需要營(yíng)養(yǎng)支持患者的首選治療方式。本文對(duì)此展開研究，選擇60例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，分別給予鼻胃管喂養(yǎng)與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，結(jié)果顯示研究組拔管率較高，能夠迅速提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善吞咽功能，為預(yù)后提供保障。與鼻胃管喂養(yǎng)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)存在較多優(yōu)點(diǎn)，如①防止因長(zhǎng)期置管對(duì)患者鼻咽部造成刺激，避免對(duì)其食管與賁門黏膜造成損傷，同時(shí)保存患者食管下段及賁門抗反流能力，盡可能減少胃酸及膽汁反流、誤吸產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，保障患者身心安全，為預(yù)后提供保障。因此本文研究結(jié)果中研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低；②營(yíng)養(yǎng)管較粗，且路徑較短，可以為患者提供豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而滿足機(jī)體對(duì)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)此臨床上專業(yè)學(xué)者展開研究，何建坤等[16]學(xué)者在研究中選擇62例吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)過管飼營(yíng)養(yǎng)支持超過1個(gè)月，隨后分別給予鼻胃管、內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組置管后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于置管前，但觀察組各指標(biāo)上升幅度大于對(duì)照組，這一結(jié)論與本文研究結(jié)果相似，2組治療后的BMI、血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平均優(yōu)于治療前，但研究組治療后的各指標(biāo)水平改善程度優(yōu)于對(duì)照組；③經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)中胃管更換的周期較長(zhǎng)，可直接減輕醫(yī)療成本，患者康復(fù)后即可拔出造瘺管，48h后即可正常飲食，因此本文研究結(jié)果中研究組拔管率明顯高于對(duì)照組。雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)效果顯著，但治療后仍有報(bào)道顯示患者存在返流等并發(fā)癥現(xiàn)象，因此應(yīng)密切關(guān)注病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予干預(yù)，保障患者身心安全，進(jìn)一步促進(jìn)病情快速穩(wěn)定。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在腦卒中后吞咽障礙中具有重要意義，直接提升營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，改善吞咽功能。