色素上皮衍生因子、血管內皮生長因子及其比值預測子癇前期的價值

戴 蕾 趙麗娜 董 武

子癇前期(PE)對母親及胎兒均會產生負面影響，是孕婦圍生期死亡的主要原因，并可導致包括腦癱、新生兒呼吸窘迫綜合征在內的多種不良胎兒結局[1～3]。目前PE的病因尚未明確，其發生、發展可能與肥胖、高血壓、糖尿病等多種危險因素相關[1]。研究表明，VEGF與PEDF間的不平衡是PE發病的重要因素之一[4]。PEDF是具有抗增殖和促凋亡活性的內源性血管生成抑制劑，VEGF是一種二聚體蛋白，可促進血管新生，還能增加血管的通透性[5,6]。目前應用PEDF及VEGF預測PE發生的相關研究相對較少，其應用價值尚未十分明確。因此，本研究通過比較PE孕婦與正常孕婦的臨床資料和孕早期血清PEDF、VEGF水平及PEDF/VEGF值等情況，以分析其中影響PE發生的獨立危險因素及其對PE發生預測的診斷效能。

資料與方法

1.研究對象及分組：將2016年1月～2018年1月于筆者醫院行早期產檢并分娩的398例孕婦為研究對象。納入標準：①單胎妊娠；②規律產檢；③臨床資料完整。排除標準：①既往有高血壓病史；②合并嚴重心臟、腦、腎臟疾病；③合并自身免疫系統疾病；④伴全身感染性疾病；⑤伴嚴重精神-神經系統疾病。本研究獲得筆者醫院倫理學委員會批準同意，全部孕婦均對研究知情，并在知情同意書上簽字。依據妊娠結局和《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》中PE的診斷標準[7]：①妊娠20周后出現血壓升高，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg并伴有尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐≥0.3或隨機尿蛋白≥(+)等情況中的任一種；②無蛋白尿但伴有以下任意一種的心臟、肺、肝臟、腎臟等重要靶器官損害，或伴血液系統、消化系統及神經系統的異常，或累及胎盤-胎兒等，將398例孕婦中確診為PE的86例孕婦歸為子癇前期組，剩余的312例正常孕婦歸為對照組。

2.臨床資料分析：收集兩組孕婦的年齡、孕次、產次、BMI和血糖異常人數情況。

3.血清指標檢查：抽取兩組孕婦孕早期(10～12周)的空腹靜脈晨血4ml，置于無抗凝劑的試管中，待其自然凝固30min后，在4℃環境下以3000r/min的轉速離心處理10min，收集血清，置于-80℃的冰箱中保存備用，采用ELISA法檢測血清中的sFlt-1、PLGF、VEGF及PEDF水平，并計算PEDF/VEGF值，儀器及試劑盒為深圳晶美生物有效公司產品，操作過程嚴格按照產品說明書進行。

結 果

1.兩組孕婦臨床資料的比較：兩組孕婦年齡、孕產次相比較差異無統計學意義(P均>0.05)，子癇前期組的BMI值及血糖異常人數明顯高于對照組(P均<0.05)，詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

2.兩組孕婦孕早期血清sFlt-1及PLGF水平的比較：子癇前期組孕早期的sFlt-1高于對照組(P<0.05)，PLGF低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組孕婦孕早期血清sFlt-1、PLGF水平的比較

3.兩組孕婦孕早期血清PEDF、VEGF水平及PEDF/VEGF值比較：子癇前期組的PEDF及PEDF/VEGF值均明顯高于對照組(P<0.05)，VEGF明顯低于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組孕婦孕早期血清PEDF、VEGF水平及PEDF/VEGF值比較

4.PE發生的多因素分析：多因素Logistic回歸分析顯示sFlt-1、PEDF、PEDF/VEGF值及BMI均是PE的獨立危險因素，而PLGF及VEGF則是其保護因素，詳見表4。

表4 PE發生的多因素分析

5.不同指標預測PE的ROC曲線分析：ROC曲線分析顯示，PEDF/VEGF值預測PE的AUC明顯高于sFlt-1、PEDF及BMI(P均<0.05)，其最佳截點為>1.4，此時其敏感度和特異性分別為83.7%和92.6%，詳見圖1、表5。

圖1 不同指標預測PE的ROC曲線

表5 不同指標預測PE的曲線下面積

討 論

PE的發病機制尚不明確，胎盤的娩出是目前PE唯一有效的治療方式，而對有PE風險的孕婦進行篩查及早期鑒定，可及時對具有患病風險的孕婦進行適當的產前保健、管理和治療，以降低PE的發生率[4]。PE的篩查包括評估臨床風險因素如年齡、BMI及家族史等，但最近一項國際研究團隊的研究項目證實臨床風險因素預測PE的預測能力不高[8]。PEDF是目前已知的作用最強的血管生成抑制劑，VEGF則是最重要的血管生成調節因子[9，10]。江敏等[9]研究結果表明，孕20周前孕婦體內的PEDF水平升高，提示PEDF可能與PE的發病密切相關。陶婭玲等[11]研究則認為VEGF水平能預測PE的發生，且VEGF水平與PE的病情程度呈負相關。

根據目前對子癇發病機制的研究認為，子癇前期分為兩個階段，第一階段是患者無明顯臨床癥狀，但胎盤血管已出現形成不良的病理表現。第二階段是胎盤功能損傷，胎盤合成受損并釋放多種循環因子，致使孕產婦出現子癇的臨床癥狀。在第一階段，孕婦體內就可能存在胎盤血管發育不良的病理改變，因此理論上即可從孕婦體內檢測出相應的循環因子，且大量研究表明，孕早、中期的血清生化標志物等在預測子癇前期方面具有重要意義[12]。為盡早對PE進行有效預測，本研究分析了孕婦孕早期血清PEDF、VEGF水平及PEDF/VEGF值等指標預測PE的診斷效能。

PEDF是具有多種生物作用的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是一種有效的內源性血管生成抑制劑[13，14]。研究表明，PEDF在健康孕婦的滋養細胞及血管內皮細胞內高度表達，而PEDF表達水平下降會導致死胎及胎盤血管生成失衡[15]。有研究顯示，在PE組孕婦胎盤組織中的PEDF水平顯著上升，提示PEDF可能與PE的發生、發展密切相關[16]。VEGF被認為是PE發病機制的重要分子系統之一，VEFG165是VEFG家族中最常見的同種型物質，其與VEGFR-2受體相結合可以增加血管通透性，使血管舒張及血管合成[17,18]。有研究表明VEGF蛋白家族在PE的病理生理過程中發揮了重要作用，是具有高度臨床價值的PE的風險標志物[17]。PLGF具有誘導血管內皮細胞增殖、遷移并激活血管內皮細胞的生物學特性，可促進血管生成，并抑制內皮細胞凋亡[19]。而sFlt-1可抑制并下調PLGF的生物活性，從而影響血管壁的完整性及通透性，導致血管生成障礙，此外，其還能阻斷VEGF的生物學效應，具有抑制血管生長的作用。相關研究表明，子癇前期組孕婦血清中的sFlt-1明顯上升，提示sFlt-1可能參與了PE的病理生理過程。

本研究中兩組的對比結果顯示，PE組的BMI值、血糖異常人數、血清sFlt-1水平、血清PEDF水平及PEDF/VEGF值均明顯高于對照組(P<0.05)，血清PLGF和VEGF水平明顯低于對照組(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，sFlt-1、PEDF、PEDF/VEGF值及BMI是PE的獨立危險因素，PLGF及VEGF則是其保護因素。ROC曲線分析顯示，PEDF/VEGF值預測PE的AUC明顯高于BMI、sFlt-1及PEDF(P<0.05)，其診斷的最佳截點為>1.4，此時其敏感度和特異性分別為83.7%和92.6%。結果分析認為可能與PEDF及VEGF間存在的反饋機制相關，即VEGF可與VEGF-R受體相結合，使血管內皮細胞分化，而PE孕婦體內的VEGF水平下降，會阻礙內皮細胞增生及浸潤；PEDF又可抑制血管緊張素Ⅱ上調VEGF，表明PEDF是VEGF的負性調節劑，PEDF的上調會使VEGF水平降低，使胎盤內皮細胞增生、浸潤不良，阻礙胎盤形成。同時，采用二者的比值能夠獲得更大的差異性，故PEDF/VEGF值在預測PE發生方面具有較高的診斷效能。

綜上所述，孕早期的PEDF/VEGF值對預測PE的發生具有較高的診斷效能及臨床價值，可用于PE的預測。但本試驗為單中心、小樣本研究，具有一定的局限性，因此應繼續開展多中心、大樣本的研究進一步證實。此外，還應對其他指標的聯合檢測進一步分析，以便比較其診斷效能，為臨床預測PE提供高效、敏感的預測指標。