結構脂肪乳對肝癌術后肝功能、免疫功能及肝再生相關因子的影響

石文征 宋京海 牛小娟 李 喆 韋軍民

肝細胞癌是常見的惡性腫瘤之一，最新研究數據表明，每年全球新發肝癌病例超過84.1萬，死亡人數超過78.1萬。由肝癌導致的死亡在男性和女性癌癥患者中分別位居第3位和第7位[1]。我國肝癌患者多繼發于乙型肝炎肝硬化，術前多合并不同程度的肝功能異常，術后肝臟再生受到多重困擾。且肝癌患者免疫功能下降，術后處于應激反應和免疫抑制狀態，影響患者預后。肝切除術后患者存在各種代謝障礙，術后給予適當的營養支持有重要意義；脂肪乳是腸外營養 (parenteral nutrition, PN) 的重要組成部分，非蛋白質提供熱量時，降低葡萄糖用量，增加脂肪乳供能，可以提高患者體內氨基酸的利用率，改善氮平衡[2]。結構脂肪乳由于其結構特征，水解勻速，不容易在血漿中蓄積，對減輕患者肝臟負擔、促進肝細胞修復、控制體內炎癥環境、增強機體免疫有一定優勢[3]。肝臟是具有強大再生能力的器官，其再生機制十分復雜，已有的動物實驗研究表明，白細胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)、肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor, HGF) 及其受體C-met在肝再生的過程中起重要作用[4，5]。探尋肝癌患者圍手術期更加合理的營養支持方案，對于加速殘肝再生，促進肝功能的恢復具有重要意義。

資料與方法

1.資料：選取北京醫院2015年12月～2017年12月進行肝切除手術的肝癌患者60例。納入標準：①年齡18～80歲，臨床診斷原發性肝癌，肝功能Child-Pugh分級A～B級；②無明顯的器官衰竭；③無甲狀腺功能亢進、糖尿病等代謝性疾病，無嚴重感染、免疫缺陷病；④研究期間未接受放、化療及免疫治療。排除標準：嚴重的肝臟、腎臟功能異常、器官衰竭及其他代謝性疾病、有PN禁忌證、再次手術。所有患者采用數字表法隨機進入STG組(n=30)和MCT/LCT組(n=30)。

2.方法：(1)營養支持方案：所有患者均在輸注治療前留置經外周靜脈置入的中心靜脈導管 (peripherally inserted central venous catheters, PICC)，由此靜脈通道進行腸外營養支持。腸外營養中的氮：0.15g/(kg·d)由復方氨基酸注射液提供 (8%樂凡命，華瑞制藥有限公司)；總非蛋白質熱量(由葡萄糖與脂肪乳提供)：83.68kJ/(kg·d)，脂肪：1.0g/(kg·d)，由STG(20%力文，華瑞制藥有限公司)和MCT/LCT(20%力保肪寧，貝朗制藥有限公司)提供，脂肪乳劑各5ml的折算熱量，分別為41.0kJ (9.80kcal)和40.8kJ(9.75kcal)。糖脂的熱量比例約為1∶1，非蛋白質熱量與氮比值為131∶1。(2)輸注方式：將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等營養素由中心超凈配液室混合配制成“全合一”(total nutrient admixture, TNA) 營養液后通過PICC進行輸注。輸注時間每天12～16h，勻速，術后第1天起連續輸注5天。(3)檢測指標及方法：術前、術后第3、7天清晨分別抽取外周靜脈血檢測：①谷丙轉氨酶 (ALT)、谷草轉氨酶 (AST)、總膽紅素(TBIL)、谷氨酰轉肽酶 (GGT)、血糖(GLU)(采用全自動生化儀測定，Beckman AU5400)；②血漿IL-6、HGF及C-met(采用酶聯免疫法測定，應用ELISA試劑盒，上海浩本生物科技有限公司)；③T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、 CD8+百分比 (CD3+%、CD4+%、CD8+%)、CD4+/CD8+(采用FACSCalibur流式細胞儀，美國BD公司；使用美國BD公司淋巴細胞亞群檢測試劑盒)。

結 果

1.一般資料：本研究符合納入標準的患者60例，其中男性41例，女性19例，平均年齡60±10歲，分為觀察組(STG組，n=30)和對照組(MCT/LCT組，n=30)。手術由同一團隊完成，術式均選擇開腹肝切除手術，術后病理證實均為肝細胞癌，其中右半肝部分切除術33例，左肝半部分切除26例，尾狀葉切除1例。兩組間年齡、體重指數(body mass index，BMI)、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.兩組術前術后TBIL、AST、ALT、GGT、GLU水平的變化:術前兩組間TBIL、AST、ALT、GGT、GLU水平比較，差異無統計學意義。兩組術后第3天TBIL、AST、ALT、GGT、GLU水平均有不同程度升高，其中STG組AST、ALT水平在術后第7天明顯低于MCT/LCT組 (P<0.05)，TBIL水平在術后第3天明顯低于MCT/LCT組 (P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組術前術后TBIL、AST、ALT、GGT、GLU變化

3.兩組術前術后外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比較:術前兩組間CD3+%、CD4+%、CD8+%、CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義。STG組CD3+%、CD4+%水平在術后第3天、第7天明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，CD4+/CD8+水平在術后第7天明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組術前術后T淋巴細胞亞群的變化

4.兩組術前術后HGF、C-met、IL-6變化:術前兩組間IL-6、HGF、C-met水平比較，差異無統計學意義。術后第3天、第7天兩組IL-6、HGF、C-met水平均有不同程度升高。STG組HGF水平在術后第3天、第7天明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組術前術后HGF、C-met、IL-6變化

討 論

我國是肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) 高發國家，近年來我國肝癌的發生率和病死率呈上升趨勢[6]。全球腫瘤流行病統計數據(GLOBOCAN, 2012年)顯示，我國肝癌發生率高達29/10萬，病死率高達28.1/10萬[7]。Hari等[8]對1745例早期肝癌的患者進行的隊列研究表明，肝切除患者的中位生存期為40個月，進行射頻消融術患者的中位生存期為27個月，非手術患者的中位生存期僅11個月，可見手術治療能夠顯著改善早期肝癌患者生存。

肝癌患者常出現食欲減退和進食不足，營養不良發生率高達45%，使得肝切除術后并發癥發生率增高，影響患者預后[9]。如何合理進行圍術期的營養支持對肝癌手術患者尤為重要。合理的營養支持可以減輕患者術后的負氮平衡，維持重要臟器功能，減少手術并發癥從而改善預后。傳統的長鏈脂肪乳富含ω-6多不飽和脂肪酸，存在促炎癥、抑制免疫的風險。而物理混合的中長鏈脂肪乳的不均衡代謝導致的甘油三酯等物質蓄積會加重肝臟和腎臟負擔。結構脂肪乳水解勻速，對肝、腎功能影響小，有利于改善蛋白質代謝、促進肝功能的恢復、改善患者機體免疫系統功能[10～12]。本研究表明術后兩組AST、ALT、GGT、GLU均有不同程度升高，其中STG組AST、ALT在術后第7天明顯低于MCT/LCT組 (P<0.05)，這與其他研究結果一致，提示STG對肝切除術后肝功能的恢復優于MCT/LCT[3]。STG組術后第3天及第7天TBIL低于MCT/LCT組，提示STG可能較好地在肝臟中耐受，這也與以往的研究結果相一致[2,13]。

T淋巴細胞是細胞免疫反應中的主要細胞，其亞群中CD3+T淋巴細胞代表細胞免疫的總體水平，CD3+T淋巴細胞減少提示機體的免疫功能減弱。機體的免疫平衡主要由T淋巴細胞亞群CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞相互影響來維持。CD4+/CD8+比值是反應機體細胞免疫功能的敏感指標，比值下降提示機體細胞免疫功能減弱[14]。本研究結果表明，STG組術后第3天、第7天CD3+%、CD4+%水平明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，術后第7天CD4+/CD8+明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，提示STG有助于肝切除術后患者機體免疫調控及免疫功能的恢復。這與其他關于結構脂肪乳對外科患者術后細胞免疫功能的影響的研究結果一致[11, 12]。曹亞琴等[15]對惡性梗阻性黃疸患者進行的STG與MCT/LCT對比研究亦得出了相似的結論。Tumanov等通過動物實驗研究發現缺乏T細胞的小鼠行部分肝切除術后肝再生能力下降，認為T細胞產生的表面淋巴毒素β對肝再生是至關重要的。缺乏該種淋巴毒素β的小鼠在部分肝切除術后肝臟的損傷加重、剩余肝臟啟動DNA合成的能力下降。而淋巴毒素β受體的激動劑能通過增加IL-6的產生、減輕肝損傷以及增加DNA的合成促進肝再生。

肝臟的再生機制復雜，已有的研究將肝再生分為3個階段，即起始階段、增殖階段、終止階段。其中IL-6是調節肝再生起始階段的重要細胞因子，研究表明IL-6主要通過核因子-κB (nuclear factor-κB, NF-κB) 信號通路、非受體酪氨酸激酶/信號轉導子和轉錄激活子 (janus kinase signal transducer and activator of transcription, JAK-STAT) 信號通路途徑等激活相關增殖基因表達促進肝再生。HGF是一種間質細胞合成的促進肝再生的重要調控因子。在肝再生的增殖階段 HGF與其受體C-met受體結合，通過促分裂素原活化蛋白激酶 (mitogen-activated protein kinase, MAPK) 等通路促進肝細胞的增殖[4, 5]。動物實驗已經證實硬化肝再生與上述細胞因子和生長因子密切相關，但對于人類肝切除后的肝再生尚缺乏相關的臨床研究，對于肝再生與脂肪乳關系的研究亦較少。

本研究結果表明兩組術后IL-6、HGF、C-met指標均有不同程度升高。STG組術后第3天、第7天HGF明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)。提示STG輸注或許有助于提高肝切除術后HGF水平，從而可能有助于促進殘肝再生，加速肝功能的恢復。兩組間C-met以及IL-6的水平比較，差異無統計學意義。HGF對肝再生的調控機制復雜，有研究表明，肝切除術后余肝的HGF活性明顯降低，這與其激活物 (HGF-activator, HGFA) 的表達下降以及該激活物的脾源性抑制物 (HGFA-inhibitor-1，2, HAI-1，2) 的表達上升有關[16]。因此，本研究中STG對肝再生的促進作用尚需進一步研究證實。

本研究樣本量相對較少，對肝再生的監測缺乏更直接的證據，可能影響結果的準確性。有待于擴大樣本量并監測術后肝臟體積等變化，進一步研究探索結構脂肪乳對肝再生的影響。