CT和MRI在宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移中診斷價值比較

申旋

（貴州省人民醫(yī)院婦科 貴州 貴陽 550002）

子宮頸癌屬于常見的婦科惡性腫瘤之一，具有極高的臨床發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計，我國每年新增宮頸癌病例達(dá)40萬例以上，病死率為10%～13%[1]。2018最新NCCN指南重新對于宮頸癌的分期做了修改，將多年的臨床分期調(diào)整為TMN分期，并且對于影像學(xué)診斷也納入了新的分期中，若術(shù)前影像學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示患者分期較晚，診斷為Ⅲ期，所以術(shù)前影像學(xué)檢查尤為重要。隨著CT及MRI影像技術(shù)及綜合應(yīng)用的不斷進(jìn)展，對宮頸癌的診斷和分期的準(zhǔn)確性及特異性逐步提高，為制定臨床治療策略、評估療效及分析預(yù)后等提供了更準(zhǔn)確的指導(dǎo)性依據(jù)。本研究旨在比較兩種檢查方法對于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度、敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率的觀察研究，為術(shù)前判斷子宮頸癌患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供可靠的參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2014年12月我科收治并手術(shù)治療的早期宮頸癌患者76例，76例患者均行CT增強(qiáng)或MRI掃描，術(shù)后病理確診。患者年齡31～64歲，平均（46.5±7.75）歲，主要癥狀為接觸性陰道出血及陰道分泌物異常；其中ⅠA期患者14例，ⅠB期患者 22例(包括ⅠB1 16例ⅠB2 6例)，ⅡA期患者27例（其中ⅡA1 12例，ⅡA2 15例），ⅡB 13例。其中鱗癌72例，腺癌3例，腺鱗癌1例。其中高分化30例，高中分化2例，中分化32例，中低分化8例，低分化4例。

表1 患者臨床資料

1.2 方法

采用雙源CT(Siemens Somatom Defini-tion)進(jìn)行盆腔平掃及增強(qiáng)掃描，范圍為髂骨棘水平至恥骨聯(lián)合下緣，常規(guī)掃描技術(shù)參數(shù)為120kV、250mAs，層厚7.5mm。增強(qiáng)掃描使用對比劑碘海醇(300mgI/ml)，成人劑量為70～90ml，注射開始后于30s及60s行動脈期和實質(zhì)期掃描。

采用3.0T MRI技術(shù)高場強(qiáng)磁共振掃描儀檢查,MRI平掃＋增強(qiáng)掃描＋DWI，所有患者均行盆腔軸位、矢狀及冠狀位T1WI掃描、快速恢復(fù)快速自旋回波（fast relaxation fast spin echo，F(xiàn)RFSE）序列軸位T2WI脂肪抑制及軸位擴(kuò)散加權(quán)。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），用量為0.2mmol/kg，注射速率2.0ml/s，行軸位、矢狀位及冠狀位增強(qiáng)T1WI 掃描，定位像同平掃。

1.3 圖像分析

以淋巴結(jié)短徑＞1cm或同時伴有中心混雜壞死環(huán)形強(qiáng)化作為可疑盆腔淋巴結(jié)受累的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，由兩名高年資腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，在不知病理結(jié)果情況下進(jìn)行獨(dú)立分析，觀察 CT圖像上病灶的位置、大小、形態(tài)、密度、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式、邊緣特征、周邊關(guān)系、伴發(fā)改變等，如果出現(xiàn)分歧意見時，經(jīng)上級醫(yī)師討論達(dá)成一致性意見。

2.結(jié)果

2.1 5 0例患者行CT檢查，診斷檢出區(qū)域淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移共6例，實際轉(zhuǎn)移13例。26例行MRI檢查，診斷檢出區(qū)域淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移共5例，實際轉(zhuǎn)移7例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，CT診斷的靈敏度為30.77%，特異度為94.87%，陽性預(yù)測值為66.66%，陰性預(yù)測值為80.43%，準(zhǔn)確率為82%。MRI診斷的靈敏度為71.42%，特異度為82.60%，陽性預(yù)測值為55.55%，陰性預(yù)測值為90.47%，正確率為92.30%。

2.2 宮頸癌IA期共14例患者（包括IA1、IA2）中無一例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。IB1共16例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（25%），神經(jīng)侵犯1例（6.25%），脈管內(nèi)癌栓5例（31.25%）。IB2共6例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例（50%），神經(jīng)侵犯2例（33.33%），脈管內(nèi)癌栓3例（50%）。ⅡA1共12例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（33.33%），神經(jīng)侵犯1例（8.33%），脈管內(nèi)癌栓10例（83.33%）。ⅡA2共15例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例（40%），神經(jīng)侵犯3例（20%），脈管內(nèi)癌栓5例（35%）。ⅡB共13例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例（23.07%），神經(jīng)侵犯2例（15.38%），脈管內(nèi)癌栓3例（23.07%）。同時存在淋巴轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)癌栓患者中ⅡA、ⅡA2、IB2各一例；同時存在神經(jīng)侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移共4例，其中ⅡA、ⅡA2、IB2、ⅡB各一例；同時存在脈管及淋巴轉(zhuǎn)移共12例，其中ⅡA（4）、ⅡA2（3）、IB2（2）、IB1(1)、ⅡB（2）；同時存在脈管癌栓及神經(jīng)侵犯共5例，其中ⅡA（2）、ⅡA2（2）、IB2（0）、IB1(1)、ⅡB（0）。

表2 CT 與 MRI的淋巴結(jié)檢出的比較（%）

3.討論

宮頸癌為女性常見惡性腫瘤之一，高危型HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要原因。雖自2008年起HPV問市以來，得到了逐漸的推廣，但其在女性惡性腫瘤的病死率中仍排名第4位[3]，僅次于乳腺癌，尤其是在發(fā)展中國家死亡率更高，總體的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[4]，且近年發(fā)病有年輕化趨勢[5]。既往宮頸癌分期均為臨床分期，即由兩名高級職稱的醫(yī)師同時行婦科檢查來評估患者分期，帶有較主觀判斷。2018年10月宮頸癌2019年最新NCCN指南由臨床分期向TMN分期轉(zhuǎn)變，更加客觀的對宮頸癌進(jìn)行了分期，其中指出不論腫瘤大小和擴(kuò)散程度，累及盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)為ⅢC期【注明r(影像學(xué))或p（病理證據(jù)）】，即影像學(xué)提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可診斷為ⅢC期，影像學(xué)檢查的主要目的是準(zhǔn)確評估疾病的擴(kuò)散范圍，避免手術(shù)和放療雙重治療。故影像學(xué)檢查在宮頸癌分期中起著非常重要的作用，對于制定治療方案及評估預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。本研究結(jié)果顯示，CT檢查的靈敏度30.77%，特異度94.87%，陽性預(yù)測值66.66%，陰性預(yù)測值80.43%，結(jié)果表明CT對于正確判斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的準(zhǔn)確度較低，但對判斷沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的準(zhǔn)確度較高。MRI檢查的靈敏度71.42%，特異度82.60%，陽性預(yù)測值55.55%，陰性預(yù)測值90.47%，結(jié)果表明MRI（71.42%）對于正確判斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的準(zhǔn)確度較CT（30.76%）較高，但對于判斷非患者的準(zhǔn)確度較CT低，總的來說，MRI對宮頸癌術(shù)前TNM分期的診斷準(zhǔn)確率較CT高。MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷更為準(zhǔn)確的原因可能為：（1）CT對晚期宮頸癌診斷的準(zhǔn)確度較高，但其對小病灶診斷的準(zhǔn)確度不及MRI[6]。（2）可能與MRI有較好軟組織分辨性能有關(guān)[7]。CT較MRI準(zhǔn)確率低的可能原因為：MRI檢查對于顯示腫瘤直徑及邊界較好[8]，對于軟組織對比度以及分辨力較高，CT檢查難以檢出小于5mm腫瘤的病灶。另外，在本次研究中可以看出，IA期患者無一例出現(xiàn)淋巴脈管浸潤及神經(jīng)侵犯等中高危因素。局部晚期患者，包塊大于4cm患者更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及神經(jīng)侵犯，而非與臨床分期成正相關(guān)，包塊大于4cm患者淋巴轉(zhuǎn)移率最高可達(dá)到50%，轉(zhuǎn)移率高，病情往往比臨床分期要嚴(yán)重，期別更晚，提示預(yù)后較差，這為我們臨床評估病情及分期有非常重要參考意義。綜上述結(jié)果顯示，MRI準(zhǔn)確率明顯高于CT，對于治療前評估宮頸癌分期意義就更大，若影像學(xué)準(zhǔn)確率足夠高，可使患者減少手術(shù)和放療的雙重治療，臨床更值得推廣，當(dāng)然，影像學(xué)檢查與專業(yè)水平相關(guān)，影像學(xué)檢查異常分析，應(yīng)盡可能細(xì)針穿刺抽吸或活檢病例明確是否轉(zhuǎn)移，本研究中MRI檢查病例數(shù)較少，還需大樣本的對比研究，得出更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。