和降法治療非糜爛性胃食管反流病30例臨床觀察

來要良 劉 永

北京市宣武中醫醫院，北京 100050

非糜爛性胃食管反流病（non-erosive reflux disease，NERD），臨床表現多樣、癥狀反復發作、病程較長。NERD 與焦慮、抑郁等情緒障礙密切相關，反流癥狀與焦慮、抑郁狀態呈正相關，兩者互為影響，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。鄧貴成主任為首都國醫名師，北京市基層名老中醫工作室指導老師，臨床工作50 余載，診治NERD 方面經驗豐富。鄧貴成主任認為該病的病機為胃失和降，病位在食管，與脾、胃、肝、膽有密切關系，治療應以和降胃氣為基本治法[4]。本研究采用反流性疾病問卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ），焦慮自評量表（self-Rating anxiety scale，SAS），抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和浙大中文版的SF-36 生活質量量表，觀察鄧貴成主任的臨床經驗“和降法”治療30 例NERD 患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年4 月就診于我市宣武中醫醫院脾胃科的60 例NERD 患者，按照隨機數字表法分為治療組（和降法）和對照組（泮托拉唑組），每組30 例。其中治療組，男12 例，女18 例，平均年齡（45.6±13.2）歲，平均病程（4.21±2.42）年；對 照 組30 例，男9 例，女21 例，平 均 年 齡（47.9±12.4）歲，平均病程（4.54±2.63）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[5]

根據《中國胃食管反流病共識意見（2014 年）》臨床上具有典型的燒心、反酸等反流癥狀；RDQ 癥狀積分≥12 分；內鏡檢查無食管黏膜破損，又無器質性消化系統疾病者及其他系統嚴重疾病者。

1.3 納入標準

臨床癥狀符合NERD診療要點；年齡18～65歲，性別不限；無重度焦慮抑郁狀態，無自殺傾向者；受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.4 方法

治療組使用和降法治療，藥物基本方：柴胡10g、白芍10g、枳殼10g、清半夏9g、香附10g、紫蘇梗10g、厚樸10g、黃連6g、吳茱萸3g 等。兼有氣郁化火，去半夏加用黃芩、牡丹皮、梔子、連翹等；兼有脾胃氣虛者，去柴胡、黃連、吳茱萸，加用太子參、茯苓、白術、木香，兼有脾胃陽虛者，加用生姜、砂仁、烏藥；兼有陰虧者，加用石斛，麥冬，北沙參等；兼有血瘀者，加用郁金、蒲黃（包），醋元胡、丹參等；兼有痰濕者，加用陳皮、浙貝、白蔻等；兼有濕熱者，加用茵陳、滑石、生薏米；兼有肺氣不降者去黃連、吳茱萸加浙貝母、枇杷葉、桑白皮。所有藥物采用北京康仁堂藥業有限公司免煎顆粒制備，每日1 劑，水沖服，飯前30min 服用。對照組口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，H20010032），40mg，1 次/d，兩組療程均為8 周。治療前1 周以及治療期間禁止應用其他抑制酸及胃腸動力藥等可能影響本研究結果的藥物。

1.5 癥狀評分及臨床療效評價

1.5.1 主要癥狀積分[6]主要癥狀以RDQ 量表為依據，將燒心、胸口痛、口中酸/苦味、反食的感覺，按頻率（從未有過，1 周＜1d，1 周1d，1 周2 ～3d，1 周4 ～5d，幾乎每天有）及程度（無、非常輕微、輕微、中度、較重、嚴重）的級別，分別計為0、1、2、3、4、5 分，頻率總積分為0 ～20 分，程度總積分為0 ～20分；癥狀總積分為0 ～40 分。

1.5.2 臨床療效評價標準[7]臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，RDQ 總分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，RDQ 總分減少≥70%，但＜95%；有效：癥狀、體征均有好轉，RDQ 總分減少≥30%，但＜70%：無效：癥狀、體征均無明顯好轉，甚或加重，RDQ 總分減少＜30%，有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5.3 焦慮抑郁自評量表[6]分別采用SAS、SDS對每位入選者進行自評調查。SAS 與SDS 各有20項，每個項目按1 ～4 級評分，其中10 個為正向陳述，反向評分，另10 個為反向陳述，正向評分。20個項目中各項分數累加即得到粗分，粗分×1.25=標準分。

1.5.4 浙大中文版的SF-36 量表[8]該量表共含36 個條目，包括8 個維度和健康變化。記分方法采用李克累加法，按題值計算初始分數，再通過標準公式計算轉換為標準分。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0（漢化版）統計軟件進行分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組RDQ癥狀積分比較

兩組經過治療后，RDQ 癥狀積分均較治療前下降，差異有統計學意義（P ＜0.01）。經過治療后，治療組RDQ 積分下降程度優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組RDQ癥狀積分比較（，分）

表1 兩組RDQ癥狀積分比較（，分）

組別 治療前 治療后 t P對照組（n=30） 17.66±3.37 10.45±3.19 8.510 ＜0.01治療組（n=30） 18.42±3.81 8.74±2.85 11.143 ＜0.01 t 0.818 2.189 P 0.417 0.033

2.2 兩組RDQ癥狀頻度療效比較

經過治療后，兩組RDQ 癥狀發作頻度均有下降，差異均有統計學意義（P ＜0.05），其中治療組胸痛癥狀頻度積分下降程度優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

2.3 兩組RDQ癥狀程度療效比較

經過治療后，兩組RDQ 癥狀發作程度均有下降，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。其中治療組胸痛癥狀程度積分下降程度優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組癥狀頻度積分比較（，分）

表2 兩組癥狀頻度積分比較（，分）

組別 癥狀頻度總分 泛酸/苦 燒心 胸痛 反食對照組（n=30）治療前 9.58±0.92 4.67±1.87 3.71±0.88 0.92±0.46 1.08±0.46治療后 5.24±1.49 1.26±0.84 1.04±0.56 0.69±0.12 0.84±0.41 t 13.575 9.111 14.020 2.650 2.133 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.010 0.037治療組（n=30）治療前 9.76±1.84 4.58±1.94 3.19±0.95 0.98±0.32 1.05±0.57治療后 4.35±1.23 1.18±0.69 1.01±0.45 0.43±0.16 0.69±0.52 t 13.388 9.044 11.359 8.420 2.556 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.013 t組間治療后比較 2.002 0.403 0.229 7.120 1.241 P組間治療后比較 0.014 0.688 0.820 ＜0.01 0.220

表3 兩組癥狀程度積分比較（，分）

表3 兩組癥狀程度積分比較（，分）

組別 癥狀程度總分 泛酸/苦 燒心 胸痛 反食對照組（n=30）治療前 8.32±1.93 3.68±1.25 3.59±0.83 0.93±0.57 1.22±0.59治療后 5.32±1.79 1.25±0.98 1.09±0.66 0.67±0.30 0.81±0.55 t 6.242 8.380 12.913 2.211 2.784 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.031 0.007治療組（n=30）治療前 8.21±2.01 3.74±1.19 3.62±0.91 0.89±0.55 1.13±0.67治療后 3.71±1.08 1.17±0.72 1.11±0.70 0.40±0.21 0.73±0.49 t 10.802 10.121 11.975 4.559 2.640 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.011 t組間治療后比較 4.218 0.360 0.114 4.039 0.595 P組間治療后比較 ＜0.01 0.720 0.910 ＜0.0002 0.554

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組臨床療效比較

治療后，治療組有效率達到86.7%，對照組有效率達到70.0%，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

2.5 兩組SAS、SDS評分比較

經過治療后，兩組SAS、SDS 積分均有下降，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。其中，治療組SAS、SDS 積分下降程度優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

2.6 兩組SF-36量表評分比較

經過治療后，兩組8 維度積分均較前改善，其中治療組在精神健康、生理職能改善方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.01）；治療組在改善社會職能、情感職能、生理功能、軀體疼痛方面優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表6。

3 討論

NERD 為消化科常見的臨床疾病，臨床表現多樣，反復發作，嚴重影響患者生活質量。其發病機制包括食管動力學異常、酸反流、食管高敏感性等。近年來研究發現NERD 患者常伴有嚴重的精神心理異常，焦慮、抑郁的患病率高達52%～71%，患者焦慮抑郁癥狀越明顯，反流癥狀越重，生活質量受損也越明顯[9-10]。目前，NERD 患者的治療主要為抑酸藥和胃腸動力藥物，但是其只能改善部分癥狀，對患者的心理狀態改善不明顯，不能有效的提高患者的生活質量。隨著醫學模式的轉變，患者的精神心理問題日益受到關注，抗焦慮抑郁藥物聯合PPI 治療NERD 的報道也越來越多，兩者聯用不僅能大大改善患者臨床癥狀，還能減輕患者焦慮抑郁情況，改善患者生活質量[11]，但是，因國內臨床醫生對患者焦慮、抑郁的識別率較低[12]，抗焦慮抑郁藥物使用不規范，從而導致藥物濫用，出現藥物毒副作用、藥物耐受和依賴性[13]。中醫藥從NERD 患者身心整體出發，采用辨證論治來進行治療，具有一定的特色。

表6 兩組SF-36量表積分比較（，分）

表6 兩組SF-36量表積分比較（，分）

組別 社會功能 情感職能 精神健康 生理功能 生理職能 軀體疼痛 生命活力 總體健康對照組（n=30）治療前 68.59±11.52 57.72±12.65 57.90±11.74 71.60±13.54 64.87±13.88 64.10±12.46 61.99±13.72 67.86±12.06治療后 71.53±12.46 66.41±11.38 67.61±10.45 77.32±11.78 72.59±13.05 74.24±11.36 68.92±11.74 70.49±11.28 t 0.949 2.797 3.384 1.746 2.220 3.294 2.102 0.872 P 0.347 0.007 0.001 0.086 0.030 0.002 0.040 0.387治療組（n=30）治療前 68.46±10.29 56.39±11.89 58.46±11.64 70.82±12.28 65.76±12.81 62.63±11.73 62.48±12.30 68.83±11.84治療后 78.26±12.30 73.58±12.41 75.32±9.76 84.76±12.53 82.71±12.51 80.33±10.45 74.38±15.79 75.49±14.58 t 3.347 5.478 6.079 4.352 5.185 6.171 3.257 1.942 P 0.002 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.002 0.057 t組間治療后比較 2.105 2.332 2.953 2.370 3.066 2.161 1.520 1.486 P組間治療后比較 0.039 0.023 0.005 0.021 0.003 0.034 0.134 0.143

表5 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較（，分）

表5 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較（，分）

組別 SAS SDS對照組（n=30）治療前 61.31±11.80 56.61±13.01治療后 49.85±10.29 48.34±11.37 t 4.009 2.622 P 0.0002 0.011治療組（n=30）治療前 62.78±12.67 57.86±14.83治療后 40.52±9.68 42.32±8.74 t 7.647 4.945 P＜0.01 ＜0.01 t組間治療后比較 3.617 2.299 P組間治療后比較 0.001 0.025

NERD 屬于中醫學的“嘈雜”“吞酸”“吐酸”等病癥范疇。本病的病位在食管和胃，與肝、膽、脾、肺相關。鄧貴成主任認為：食管功能與胃氣受納密切相關，生理狀態胃氣主降，胃氣降則食管能將食物傳輸入胃，病理狀態下，胃氣逆則食物從胃逆流入食管；胃氣又與肝、膽、脾密切相連，NERD 患者或因情緒所傷，肝膽氣郁，久蘊生火，橫逆克土，或因脾胃本虛，導致脾不升清，胃不降濁，導致中焦氣機不暢，郁滯不行，久則生痰成淤，甚則化熱導致陰虛津虧。治療本病應以調理肝膽氣機，消除病理因素，恢復脾胃升降功能為基本思路。

和降法的主方為四逆散、半夏厚樸湯、左金丸組成，四逆散具有調理肝脾胃的作用，半夏厚樸湯行氣散結，降逆化痰，左金丸清瀉肝火，降逆止嘔，全方合用具有調理氣機，清肝降火，和胃降逆的作用。根據本病的常見病理特點如痰濕、瘀血、濕熱、傷陰、氣虛、陽虛的特點，采用相應的化裁，祛除病理產物，符合本病的病機特點。本研究表明，采用和降法治療后，能明顯減輕患者RDQ 積分，與對照組相比有統計學意義，總體有效率達到86.7%，在減輕患者反酸/苦、燒心的程度和頻度方面能夠達到與泮托拉唑相同的療效，在改善患者胸痛癥狀程度和頻度方面，優于對照組。SAS、SDS 量表在臨床中經常用于評價功能性胃腸病患者的心理狀況。本研究采用SAS、SDS 量表進行觀察發現，在改善焦慮抑郁評分方面，和降法優于對照組。SF-36 量表是目前評價慢性疾病生活質量最為實用的普適量表，本研究采用SF-36 量表觀察發現，和降法在改善社會功能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能方面優于對照組。

四逆散能夠通過調控第二信使G-蛋白偶聯受體轉導通路、c AMP 環核苷酸系統、神經系統及其遞質、免疫炎癥反應、神經內分泌、鈣離子及其他離子轉運等多途徑、多靶點發揮抗焦慮、抑郁雙重作用[14-15]。 半夏厚樸湯可調節血清胃動素、超氧化物歧化酶、丙二醛的分泌，減少下食管括約肌松弛，增強食管廓清能力，減少胃內容物的反流程度，治療胃食管反流，另外可提高血清乙酰膽堿和海馬乙酰膽堿含量，達到治療抑郁癥的作用[16-17]。左金丸可以減少胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，提高胃液PH值水平，減少胃食管反流病的攻擊因素[18]，另外，通過增加小鼠海馬區中單胺類神經遞質多巴胺（DA）與去甲腎上腺素（NE）的水平，紋狀體中去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）及5-羥色胺（5-HT）這3 種物質水平，治療利血平誘導的小鼠抑郁癥模型[19]。從現代藥理學研究可以發現，和降法主方均具有抗焦慮、抑郁、調節食管平滑肌、降低PH 值等作用，從而解釋了該方改善NERD 臨床癥狀，減輕焦慮、抑郁狀態，提高患者生活質量的機理。

總之，鄧貴成主任經驗和降法不僅能改善NERD 患者的臨床癥狀積分，還能改善患者焦慮抑郁狀態，提高患者生活質量，克服了西藥單一靶點治療的不足，未見明顯不良反應，具有一定的推廣價值。