非糖尿病血液透析患者超敏C反應蛋白與腹主動脈鈣化臨床研究

莫 敏 張 煒 潘健怡 鄭慶坤 陳進忠 鐘少鑫 竇獻蕊

南方醫科大學順德醫院 （佛山市順德區第一人民醫院）腎內科，廣東佛山 528308

微炎癥狀態是尿毒癥透析患者普遍存在的現象，超敏C 反應蛋白（hs-CRP）是微炎癥的敏感指標之一。有研究發現hs-CRP 與心血管疾病有關[1]。心血管鈣化是透析患者的常見并發癥，是導致其心血管事件的危險因素[2]。然而關于非糖尿病維持性血液透析（NDHD）患者hs-CRP 與血管鈣化關系的研究較少，所以本文對NDHD 患者hs-CRP 與腹主動脈鈣化（AAC）的關系進行探討，為NDHD 患者防治血管鈣化提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為南方醫科大學順德醫院腎內科血液凈化中心2014 年1 月～2017 年6 月行規律血液透析的153 例NDHD 患者，其中男99 例，女54 例。入選標準：（1）年齡18 歲以上；（2）規律行血液透析＞3 個月，每周透析＞2 次，每次透析4h；（3）非糖尿病尿毒癥患者；（4）所有的入選患者都知情同意。排除標準：（1）近1 個月內有感染、創傷患者；（2）合并有活動性肝炎患者；（3）有惡性腫瘤患者。原發?。涸l腎炎83 例，高血壓腎病24 例，梗阻性腎病19 例，多囊腎11 例，痛風性腎病6 例，狼瘡性腎炎3 例，其他腎損傷7 例。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室檢查 透析日開始透析前抽取患者空腹靜脈血送檢血白蛋白、血清肌酐、尿素氮，血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素、總膽固醇、hs-CRP等，透析后血肌酐、尿素氮等，生化指標均在我院檢驗科完成。

1.2.2 一般情況 記錄抽血當日透析前血壓，記錄患者入組時年齡、透析齡、原發病等一般資料。

1.2.3 影像學檢查 根據KDIGO 指南意見，選擇腹部側位X 線片進行腹主動脈鈣化評分（AACs）[3]。按Kauppila 評分方法進行評分，具體方法如下：患者第1 節至第4 節腰椎對應的腹主動脈分為4 部分，根據腹主動脈前壁和后壁的情況分別給予評分，無鈣化為0 分，鈣化血管壁≤1/3 記1 分，1/3＜鈣化血管壁≤2/3 記2 分，鈣化血管壁＞2/3 記3 分，每個患者AACs 為0 ～ 24 分不等[4]。根據患者AACs 分組，AACs ≤4 分定義為無或輕度鈣化，5 分≤AACs ≤15 分定義為中度鈣化，AACs ≥16分為重度鈣化。鈣化評分由兩位有經驗的放射科醫師進行盲法閱片和評分，兩位醫師對不一致結果重復閱片，取得一致意見后再進行統計評分。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0 軟件統計分析數據，符合正態分布的計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M（P25-P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數和百分數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。Spearman 相關分析hs-CRP 與AACs 的關系，多因素Logistic 回歸分析建立腹主動脈中重度鈣化與hs-CRP 及其他相關因素的回歸方程，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者總體AAC情況

153 例NDHD 患 者，其 中 發 生 鈣 化 有94 例（61.44%），AACs 的中位數3（0-24），輕度鈣化31例（20.26%），中度鈣化50 例（32.68%），重度鈣化13 例（8.50%）。

2.2 不同AACs組患者臨床資料比較

根據患者AACs，分為無或輕度鈣化組和中重度鈣化組比較患者的臨床資料，結果顯示中重度鈣化組患者年齡更大，透析齡更長，血鈣及hs-CRP 更高，血白蛋白更低，見表1。

表1 不同AACs鈣化組患者臨床實驗室資料比較

表2 中重度AAC影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 hs-CRP與AACs相關性分析

采用雙變量相關性分析hs-CRP 與AACs 呈正相關（r=0.303，P ＜0.001）。

2.4 中重度AAC危險因素分析

多因素Logistic 回歸分析中重度AAC 的危險因素，校正了性別、年齡、透析齡、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素、總膽固醇、血白蛋白、收縮壓、單室Kt/V，結果顯示高hs-CRP 是中重度AAC 的危險因素（OR=1.049，95%CI 1.002 ～1.098，P=0.041），同時發現高齡及高血鈣也是中重度AAC 的危險因素，見表2。

2.5 ROC曲線分析hs-CRP診斷中重度AAC

使用ROC 曲線分析hs-CRP 診斷中重度AAC 的能力，曲線下面積（AUC）0.688，95%CI 為0.602 ～0.773，P ＜0.001，最佳截值為3.37mg/L，敏感度0.683，特異度為0.689，提示hs-CRP 診斷中重度AAC 的能力中等（見圖1）。

圖1 hs-CRP 診斷中重度AAC 的ROC 曲線圖

3 討論

心血管疾病是維持性透析患者最常見的并發癥之一，而血管鈣化是心血管疾病的重要原因。腹主動脈鈣化積分作為一種無創性評估腹主動脈鈣化程度的手段，被2009 年KDIGO 推薦應用于透析患者的血管鈣化情況評估。Okuno 等[5]研究了515例維持性血液透析患者，發現AAC 占56.5%，并且發現AAC 與維持性血液透析患者全因死亡及心血管死亡明顯相關，認為AAC 是預測維持性血液透析患者預后的良好指標。本研究結果顯示AAC 病例占61.44%，與Hong 結果63.1%相似[6]。而比Liu 等[7]的研究結果高。這可能與本研究樣本量較小、研究人群不同有關。既往研究發現透析患者AACs ≥5與心血管疾病明顯相關[8]。本研究AACs ≥5 中重度鈣化病例占41.18%，中重度鈣化組患者年齡更大，透析齡更長，血鈣、 hs-CRP 更高，血白蛋白更低。Won 等[9]的研究同樣發現AACs ≥5 組患者C反應蛋白明顯升高，血白蛋白明顯低于AACs ＜5患者。

CRP 是反映炎癥狀態的常用指標，但其敏感性不夠理想，hs-CRP 是采用更加敏感的檢測方法測出更加低濃度的CRP。CRP 直接參與炎癥與動脈粥樣硬化，是心血管疾病的預測因子。尿毒癥透析患者普遍存在微炎癥狀態，有研究表明維持性透析患者hs-CRP 明顯升高，且與其不良預后相關[10]。李銀平等[11]研究發現，CRP 可以評估老年維持性血液透析患者的心腦血管事件，其升高提示預后不佳。張海俠等[12]研究發現CRP 水平與缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者的頸動脈粥樣硬化斑塊鈣化獨立相關。蘇曉燕等[13]研究發現hs-CRP是腹膜透析患者心血管事件的重要危險因素，也是踝臂脈搏波傳導速度的重要影響因素。但是關于NDHD 患者hs-CRP 與血管鈣化的相關研究鮮有報道。本研究結果顯示hs-CRP 與AACs 正相關，hs-CRP 是中重度AAC 的獨立危險因素。hs-CRP 導致尿毒癥維持透析患者血管鈣化的具體機制尚不清楚。有體外實驗報道，CRP 濃度升高可以直接導致及加重動脈壁鈣化[14]。hs-CRP 也可能通過間接途徑促進血管鈣化，梁劍波等[15]認為在腹膜透析患者CRP 升高引起胎球蛋白A 下降，進一步引起鈣磷乘積升高從而促進頸動脈鈣化。我們的結果表明hs-CRP 與AACs 正相關，高hs-CRP 是中重度AAC 的危險因素，并且得到hs-CRP 診斷中重度AAC 最佳截值為3.37mg/L。因此我們推測hs-CRP參與或促進了血管鈣化，尤其在hs-CRP ＞3.37mg/L對血管鈣化的影響更明顯，有必要采取相應的治療措施。

本研究是一項橫斷面的、單中心、小樣本的研究，無法探討hs-CRP 與AAC 的因果關系，未能觀察到hs-CRP 對NDHD 患者心血管事件的影響。需要進一步前瞻性的研究探討hs-CRP 對NDHD患者在心血管事件等預后的影響價值。

綜上所述，在中重度AAC 的NDHD 患者中，hs-CRP 明顯升高，hs-CRP 與AAC 明顯相關，是中重度AAC 的獨立危險因素。因此我們認為hs-CRP 可以作為NDHD 發生AAC 的預測指標，在臨床上干預hs-CRP 可能對NDHD 患者的生存質量及預后有一定的作用。但仍需進一步大樣本的前瞻性隨訪研究來證實。