靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床效果探討

李睿昫 李 俊

1.貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院麻醉科，貴州貴陽(yáng) 550506；2.貴州省福泉監(jiān)獄醫(yī)院院辦，貴州福泉 550506

婦科腹腔鏡手術(shù)是婦科手術(shù)的主流術(shù)式，在各類(lèi)婦科疾病中應(yīng)用廣泛。腹腔鏡手術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但需在全身麻醉下進(jìn)行，麻醉藥物的選擇直接關(guān)系到術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，關(guān)系到血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng)等。合理選擇麻醉藥物方案是手術(shù)成功的重要前提，靶控輸注（TCI）是一種新型靜脈輸注方式，可控性強(qiáng)、劑量精準(zhǔn)、使用簡(jiǎn)便，能夠利用計(jì)算機(jī)模擬藥物在體內(nèi)代謝過(guò)程，找到最優(yōu)給藥方案，確保血藥濃度的恒定[1]。舒芬太尼和瑞芬太尼均是臨床常用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)與丙泊酚協(xié)同使用進(jìn)行全身麻醉，但在TCI 中的使用報(bào)道較少[2-3]。本研究進(jìn)一步分析靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與同期對(duì)照組相比，*P ＜0.05

組別 項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=50） HR（次/min） 78.3±8.2 62.3±7.4* 70.8±9.1 76.4±7.5 77.9±9.0 103.8±12.5*SBP（mm Hg） 121.5±10.6 79.1±7.3* 112.8±11.7 117.3±12.4 118.3±12.5 144.5±14.3*DBP（mm Hg） 78.3±8.2 50.6±7.5* 70.4±8.8 73.5±8.0 74.4±8.3 99.1±11.9*對(duì)照組（n=50） HR（次/min） 77.9±8.4 58.7±6.2 69.8±8.6 75.9±8.1 80.5±8.7 79.7±10.2 SBP（mm Hg） 120.8±10.7 99.5±10.2 110.7±10.6 119.4±13.7 120.5±13.4 125.1±10.8 DBP（mm Hg） 78.9±8.7 65.6±8.1 72.2±9.0 72.9±7.4 75.8±9.2 80.4±9.7 t兩組HR比較 0.233 4.144 0.426 0.694 0.712 4.378 P兩組HR比較 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 t兩組SBP比較 0.345 4.542 0.671 0.703 0.689 4.269 P兩組SBP比較 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 t兩組DBP比較 0.212 4.303 0.595 0.615 0.613 4.302 P兩組DBP比較 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年12 月～2018 年12 月在我院婦科行腹腔鏡手術(shù)治療的100 例患者隨機(jī)分為兩組。觀察組患者50 例，年齡24 ～67 歲，平均（42.8±10.3）歲；對(duì)照組患者50 例，年齡22 ～68 歲，平均（42.3±10.9）歲；所有患者均符合婦科行腹腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，ASA 分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；其中子宮肌瘤37 例、卵巢囊腫45 例、盆腔粘連11 例、宮外孕7 例；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入；排除合并嚴(yán)重心肝腎疾病者、惡性腫瘤者、長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物史者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者；兩組患者的年齡、疾病類(lèi)型、手術(shù)方法、ASA 分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度（SPO2）。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）3mg，血漿靶控輸注丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20051842）3μg/mL，對(duì)照組給予效應(yīng)室靶控輸注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054172）0.5ng/mL，觀察組給予效應(yīng)室靶控輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）4ng/mL，待患者意識(shí)消失后靜脈注射順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）0.2mg/kg，之后行氣管插管，給予間歇正壓通氣，設(shè)置潮氣量為8mL/kg，呼吸頻率12 次/min。維持麻醉，觀察組給予靶控輸注瑞芬太尼3ng/mL、丙泊酚3μg/mL；對(duì)照組給予靶控輸注舒芬太尼0.3ng/mL、丙泊酚3μg/mL；腹腔沖洗時(shí)停止輸注舒芬太尼，縫皮時(shí)停止輸注瑞芬太尼及丙泊酚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中的HR、SBP、DBP，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)中的蘇醒睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、第1 次主訴需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間，以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 疼痛評(píng)分及OAAS 評(píng)分均為計(jì)量資料，用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組在T0、T2、T3、T4的HR、DBP、SBP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組在T1、T5的HR、DBP、SBP 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組蘇醒睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、第1 次主訴需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P ＜0.05），而兩組在復(fù)蘇室停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（，min）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（，min）

組別 蘇醒睜眼時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間 氣管拔管時(shí)間 第1次主訴需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)間 復(fù)蘇室停留時(shí)間觀察組（n=50） 8.3±3.0 6.8±3.1 13.2±8.8 10.4±1.7 35.3±6.1對(duì)照組（n=50） 20.4±7.8 16.9±3.7 23.0±9.5 59.2±12.3 37.1±7.2 t 6.798 6.014 6.132 8.968 0.564 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛及鎮(zhèn)靜程度比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛及鎮(zhèn)靜程度比較（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 指標(biāo) 術(shù)后30min 術(shù)后60min 術(shù)后90min 術(shù)后120min觀察組（n=50） VAS 1.4±0.6 3.5±1.0* 3.1±0.9* 3.2±0.7*OAAS 4.9±0.3 5.0±0.0 5.0±0.0 5.0±0.0對(duì)照組（n=50） VAS 1.2±0.7 1.9±0.8 1.4±0.6 1.9±1.0 OAAS 4.8±0.2 5.0±0.0 5.0±0.0 5.0±0.0 t兩組VAS比較 0.345 4.032 4.144 4.127 P兩組VAS比較 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t兩組OAAS比較 0.113 0.000 0.000 0.000 P兩組OAAS比較 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛及鎮(zhèn)靜程度比較

觀察組術(shù)后60、90、120 的VAS 疼痛評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的OAAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在婦科應(yīng)用廣泛。由于婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要建立CO2氣腹并維持一定壓力，且患者體位處于頭低足高位，對(duì)循環(huán)、呼吸均有一定負(fù)面影響，可造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[4]。這對(duì)麻醉提出了較高的要求，既要維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，又要保證麻醉起效迅速、術(shù)后蘇醒快[5]。TCI 在麻醉過(guò)程中能夠維持血藥濃度的穩(wěn)定，也能對(duì)插管和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用[6]。

舒芬太尼和瑞芬太尼均是常用麻醉藥物。瑞芬太尼為超短效阿片類(lèi)藥物，起效迅速、清除速度快、消除半衰期短、在體內(nèi)無(wú)蓄積作用，因此鎮(zhèn)痛時(shí)間短，術(shù)后蘇醒速度快[7]。但臨床一般不單獨(dú)使用瑞芬太尼，以免患者出現(xiàn)疼痛超敏現(xiàn)象，建議單次靜脈芬太尼，預(yù)防疼痛超敏現(xiàn)象，還可防止氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[8]。舒芬太尼為強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，其化學(xué)性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了根本改變，可與血漿蛋白結(jié)合，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高、治療指數(shù)及安全性較好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有良好效果，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[9]。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，舒芬太尼在血液和組織中水解速度快，起效時(shí)間在2 ～3min，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5 ～10倍，且作用時(shí)間與劑量呈正相關(guān)，靶控輸注舒芬太尼應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，只需準(zhǔn)備把握停藥時(shí)間，均可在術(shù)后正常恢復(fù)[10]。

婦科腹腔鏡手術(shù)大多時(shí)間較短，在1h 左右即可完成，麻醉前應(yīng)合理評(píng)估患者的年齡、身體情況、手術(shù)時(shí)間等，綜合確定麻醉藥物的使用濃度[11]。心血管系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定是評(píng)估麻醉效果的重要指標(biāo)。無(wú)論是瑞芬太尼還是舒芬太尼，在麻醉誘導(dǎo)及維持過(guò)程中均可引起呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、胸部肌肉僵硬等不良反應(yīng)，因此需要結(jié)合用藥，設(shè)置合理給藥濃度[12]。本研究中，瑞芬太尼和舒芬太尼均與丙泊酚協(xié)同使用，觀察兩組麻醉中的血流動(dòng)力學(xué)變化，兩組在T0、T2、T3、T4的HR、DBP、SBP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組在T1、T5的HR、DBP、SBP 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組蘇醒睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、第1 次主訴需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P ＜0.05），而兩組在復(fù)蘇室停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組術(shù)后60、90、120min 的VAS 疼痛評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的OAAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。充分證明舒芬太尼對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性更好，血流波動(dòng)較小，這是由于舒芬太尼有血管舒張作用，能夠抑制壓力感受器的敏感性，從而使血流動(dòng)力學(xué)獲得更好的平衡[13-14]。且舒芬太尼的使用劑量明顯少于瑞芬太尼，但鎮(zhèn)痛效能更高，術(shù)后惡心嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低，從而在蘇醒較慢的情況下仍然能縮短復(fù)蘇室停留時(shí)間[15]。因此，靶控輸注舒芬太尼進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的效果更好。

綜上所述，靶控輸注舒芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床效果更好，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，雖然術(shù)后蘇醒速度稍慢，但不影響術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床推廣使用。