常規(guī)MRI、DWI、MRA對(duì)腦梗死早期診斷價(jià)值的研究

鐘東文 朱海清 鮑智穎 熊偉堅(jiān)

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512000

急性腦梗死是臨床的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，其致殘率和病死率均較高[1]。臨床認(rèn)為，早期診斷和及早根據(jù)不同病情選擇合適的治療方案，對(duì)最大程度改善預(yù)后有十分積極的意義[2]。但急性腦梗死早期癥狀一般不顯著，而影像學(xué)檢查評(píng)估腦梗死有重要的作用，MRI 能較準(zhǔn)確檢查出梗死灶，彌散加權(quán)成像（DWI）、三維時(shí)間飛躍法（3D-TOF）和MR 血管造影（MRA）能提供關(guān)于早期腦缺血的損傷范圍、血流灌注情況及腦血管受累情況等信息，對(duì)臨床治療急性腦梗死提出可靠指導(dǎo)依據(jù)[3]。本研究探討常規(guī)MRI、DWI、MRA 檢查對(duì)腦梗死患者的早期臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016 年6 月～2018 年8 月間收治的經(jīng)CT 確診為腦梗死患者88 例，發(fā)病至進(jìn)行MRI檢查時(shí)間均≤72h，對(duì)其常規(guī)MRI、DWI、MRA 檢查結(jié)果進(jìn)行整理分析。其中男46 例，女42 例，年齡39 ～85 歲，平均（58.3±3.3）歲。

表1 MRI序列檢出不同時(shí)期腦梗死患者的檢查結(jié)果比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床癥狀為突發(fā)頭暈、言語(yǔ)不清、行走站立不穩(wěn)、偏側(cè)肢體麻木無(wú)力等，未進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療；檢查圖像質(zhì)量好、序列完備，患者或家屬同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 心源性腦栓塞、頸動(dòng)脈型頸椎病、合并癲癇、凝血功能障礙等疾病患者；經(jīng)CT 檢查排除腦出血可能；妊娠期及哺乳期婦女；合并精神疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法 所有患者均在1.5T 超導(dǎo)MR機(jī)上進(jìn)行，用正交頭部線圈。常規(guī)MR Tl 加權(quán)成像（T1WI）序列采用軸位掃描，采用重復(fù)時(shí)間（TR）500ms，回 波 時(shí) 間（TE）16ms，快 速 自 旋回 波（TSE），F(xiàn)OV24cm×24cm，層 厚5.0cm，間隔1.5cm，矩 陣320×256。T2WI 序 列 行 軸 位 掃描，TR/TE 4600/110ms，F(xiàn)OV24cm×24cm， 層 厚5.0cm，間隔1.5cm，矩陣512×288。DWl 序列行軸位掃描，TR/TE6200/80ms，b 值為0、1000 s/mm，F(xiàn)OV24cm×24cm，層 厚5.0cm，間 隔1.5cm，矩 陣192×192。MRA 采用三維時(shí)間飛躍法（3D-TOF），掃描條件：TR40.3 ms，TE6.9ms，反轉(zhuǎn)角30°。對(duì)整個(gè)Willis 動(dòng)脈環(huán)、大腦前、中、后動(dòng)脈主干及其主要分支進(jìn)行軸面掃描。

1.3.2 圖像分析方法 由一名神經(jīng)科醫(yī)師和一名磁共振醫(yī)師共同閱片，進(jìn)行圖像后期處理及整理分析，應(yīng)用GEADW4.3 工作站Functool 軟件對(duì)檢查得出的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。MRA 圖像處理： 3D.TOF MRA 資料傳送到工作站后，進(jìn)行最大信號(hào)強(qiáng)度投影（MIP）與重建，作任意方向的旋轉(zhuǎn)，以清晰顯示出病灶與血管之間的關(guān)系，并結(jié)合原始圖像全面進(jìn)行分析。根據(jù)MRA 顯示的動(dòng)脈狹窄情況分為4 級(jí)，0 級(jí)為正常；1 級(jí)為信號(hào)減弱；2 級(jí)為血管狹窄處或狹窄后的信號(hào)局部丟失；3 級(jí)為血管狹窄處及狹窄后分支的信號(hào)完全丟失[4]。DWl 圖像處理：DWI 資料傳送到工作站后，重建得出部分各向異性系數(shù)（FA）圖、相對(duì)各向異性系數(shù)（RA）圖、表觀彌散系數(shù)（ADC）圖，通過(guò)分析DWI 圖像和ADC 圖像，分別對(duì)患者發(fā)病不同時(shí)間段的腦實(shí)質(zhì)缺血性病變情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件對(duì)本文搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用F 檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料（%）采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI序列檢出不同時(shí)期腦梗死患者的檢查結(jié)果

根據(jù)MRI 檢查時(shí)間窗分為超早期（＜6h）腦梗死組29 例，急性期（6 ～24h）腦梗死組34 例，亞急性期（24 ～72h）組25 例。超早性期梗死區(qū)域：FA 彩圖呈現(xiàn)高信號(hào)（100.0%），ADC 圖呈現(xiàn)低信號(hào)（100.0%）。急性期梗死區(qū)域：FA 彩圖呈現(xiàn)高信號(hào)20 例（58.8%），等信號(hào)改變9 例（26.5%）；ADC圖呈現(xiàn)低信號(hào)（100.0%）。亞急性期梗死區(qū)域：FA彩圖呈現(xiàn)高信號(hào)9 例（36.0%），等信號(hào)改變10 例（40.0%）；ADC 呈現(xiàn)低信號(hào)24 例（96.0%），呈現(xiàn)高信號(hào)1 例（4.0%）。不同時(shí)期腦梗死患者的FA 值、RA 值、ADC 值、rADC 值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同梗死灶大小的MRA分級(jí)檢查結(jié)果

MRI 共檢出98 處病灶，其中基底節(jié)區(qū)病灶66處（67.35%），側(cè)腦室體旁病灶18 處（18.37%），腦干梗死區(qū)病灶14 處（14.29%）。梗死灶直徑≥15mm的患者有51 例（58.0%），梗死灶直徑＜15mm 的患者有37 例（42.0%）。MRA 表現(xiàn)為0 級(jí)有35 例（39.8%），1 級(jí)有20 例（22.7%），2 級(jí)有5 例（5.7%），3 級(jí)有28 例（31.8%）。不同梗死灶大小的MRA 分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

磁共振成像（MRI）對(duì)于腦梗死不同時(shí)期的疾病診斷及臨床指導(dǎo)有重要的意義[5]。本研究通過(guò)對(duì)經(jīng)CT 確診為腦梗死的78 例患者的常規(guī)MRI、DWI、MRA 檢查結(jié)果進(jìn)行整理分析，提示腦梗死后不同時(shí)期的梗死部位FA 值、RA 值也會(huì)對(duì)應(yīng)呈現(xiàn)出不同的變化；以MRI 檢查的時(shí)間窗分為超早期組，急性期組和亞急性期組，結(jié)果顯示超早期組FA 和RA 無(wú)顯著性波動(dòng)，進(jìn)入急性期，即發(fā)病7 ～24 h 后，F(xiàn)A 值出現(xiàn)顯著下降，亞急性期（24 ～72h）則大幅度下降，因此，可認(rèn)為隨著腦梗死發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)A值可能隨之下降[6]。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究指出[7-8]，在發(fā)生腦梗死后，DWI 的FA 值和RA 值會(huì)從超早期→急性期→亞急性期，隨著時(shí)間的推移逐漸降低，然后逐步過(guò)度到慢性期后，F(xiàn)A 值則趨于平穩(wěn)，這就提示FA 值有可能作為輔助臨床診斷腦梗死早期的依據(jù)。但國(guó)內(nèi)外有部分文獻(xiàn)也有指出[9-10]，腦梗死超早期FA 值可能出現(xiàn)小幅上升，因此以FA 值作為診斷依據(jù)時(shí)，要警惕超早期患者FA 值波動(dòng)較小出現(xiàn)誤漏診，應(yīng)配合其他檢查手段一起分析。

表2 不同梗死灶大小的MRA分級(jí)檢查結(jié)果比較[n（%）]

本研究還對(duì)ADC 圖信號(hào)改變方面做出了數(shù)據(jù)收集，結(jié)果顯示超早期和急性期患者的ADC 圖均出現(xiàn)低信號(hào)，亞急性期患者絕大多數(shù)出現(xiàn)低信號(hào)，個(gè)別出現(xiàn)等信號(hào)改變。臨床認(rèn)為，腦組織在發(fā)生急性缺血病變后，由于腦供血不足，導(dǎo)致發(fā)生微循環(huán)灌注障礙，組織細(xì)胞缺氧，從而ATP 的生成會(huì)減少，最終耗盡，K+大量外流，Na+、Ca2+、Cl-進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)聚集，鈉鉀泵衰竭，細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，致使大量水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，水分子彌散運(yùn)動(dòng)減慢，從而發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，此時(shí)就會(huì)呈現(xiàn)出DWI 圖像的異常高信號(hào)[11-12]。目前國(guó)內(nèi)外的報(bào)道研究也比較支持細(xì)胞毒性水腫學(xué)說(shuō)[13-14]，認(rèn)為人類(lèi)卒中從發(fā)病起，短時(shí)間內(nèi)即可見(jiàn)DWI 高信號(hào)區(qū)，但此時(shí)細(xì)胞內(nèi)的總含水量尚未增加，因此尚無(wú)異常病灶圖像出現(xiàn)，但隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，4 ～6h 左右則血腦屏障遭到破壞，缺血腦組織就會(huì)出現(xiàn)血管源性水腫，此時(shí)細(xì)胞內(nèi)的總含水量會(huì)明顯增高，DWI 圖像對(duì)水量敏感，因此可顯示出病灶圖像，一般在起病6 ～10h 后DWI 才能清晰顯示出病灶圖像[15]。本研究中結(jié)果顯示，DWI 的ADC 值會(huì)從超早期→急性期→亞急性期，隨著時(shí)間的推移逐漸增高，rADC 值則逐漸下降，與報(bào)道研究結(jié)論基本一致，提示DWI 的ADC 值和rADC 值也可能作為臨床輔助診斷早期腦梗死的依據(jù)之一[16-17]。

另外，本研究通過(guò)觀察不同梗死灶大小的MRA血管改變情況，結(jié)果顯示梗死灶直徑＜15mm 組的血管狹窄率顯著低于梗死灶直徑≥15mm 組，提示梗死灶的大小與動(dòng)脈狹窄程度有較高的一致性，能發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶供血血管狹窄的情況，為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)[18]。3D.TOF MRA 對(duì)于快速流動(dòng)血液敏感，具有較高空間分辨率，因此可以良好地顯示顱底Willis 環(huán)、頸部動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈及大腦前中后動(dòng)脈的主干、主要分支，對(duì)于診斷大腦中動(dòng)脈等顱內(nèi)大血管發(fā)生狹窄或閉塞有較高的準(zhǔn)確性[19-20]。

綜上，常規(guī)MRI、DWI、MRA 檢查聯(lián)合診斷可有助于早期診斷急性腦梗死，對(duì)臨床早期確定梗死情況及指導(dǎo)制定、調(diào)整合理治療方案，改善患者預(yù)后起到積極的臨床作用。