GnRHa降調節激素替代內膜準備方案對反復種植失敗患者妊娠率的影響

梁見弟 張 昭

廣東省東莞市人民醫院生殖醫學科，廣東東莞 523059

反復種植失敗患者指進行連續3 個移植周期（包括新鮮周期和冷凍周期移植），均有優質胚胎移植，但未獲臨床妊娠者。影響IVF-ET 成功率的最大問題是胚胎著床失敗，著床失敗占助孕失敗原因的72%。而子宮內膜容受性差是導致胚胎種植失敗的主要原因之一。如何改善子宮內膜容受性，提高胚胎種植率和臨床妊娠率成為生殖醫學界研究的熱點。本研究主要是針對行反復種植失敗的135 例不孕癥患者進行研究，旨在探討促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRHa）降調節激素替代內膜準備方案對反復種植失敗不孕癥患者妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院行胚胎移植反復種植失敗的不孕癥患者135 例（2016 年1 月～2018 年8 月），按照隨機數字表法，135 例不孕癥患者被劃分為兩組，即對照組60 例、觀察組75 例，其中，對照組患者年齡28 ～45 歲，平均（35.6±6.3）歲，不孕癥病程為2 ～7 年，平均（4.51±1.39）年；觀察組患者年齡29 ～45 歲，平均（35.9±6.4）歲，不孕癥病程為2 ～8 年，平均（4.83±1.52）年。兩組資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，且兩組均符合納入及排除標準，納入標準：（1）經婦科檢查，證實為不孕癥；（2）已婚婦女，夫妻性生活規律，至少1年未采取避孕措施；（3）行胚胎移植反復種植失敗，即至少3 次胚胎移植失敗，均有優質胚胎移植；（4）對研究知情同意。排除標準：（1）配偶不育者；（2）合并其他內科疾病者；（3）不配合研究者；（4）子宮內膜異位癥者。

1.2 方法

對照組采用傳統的單純激素替代內膜準備方案，于患者月經周期第3 天對其進行陰道B 超檢查，排除大卵泡生長后，給予患者戊酸雌二醇片（商品名：補佳樂，拜耳制藥公司，注冊證號：H20120368，規格：1mg）口服，每天4 ～10mg，在給藥過程中，根據患者子宮內膜增長情況，適當調節戊酸雌二醇片給藥劑量，用藥10 ～17d 且患者子宮內膜厚度達到8mm 或以上時，給予患者黃體酮肌肉注射（廣州白云山明興制藥有限公司，H44020562，規格：1mL ∶10mg），每次60mg，每天1 次。予地屈孕酮片（商品名：達芙通，雅培制藥公司，注冊證號：H20110211，規格：10mg），每次10mg，2 ～3 次/d，口服。黃體酮注射4 ～6d 后，采用常規玻璃化冷凍法進行冷凍、解凍、復蘇胚胎，選擇優質卵裂期或囊胚期胚胎進行移植。

觀察組采用GnRHa 降調節激素替代內膜準備方案，于患者月經周期第2 ～5 天，給予患者GnRHa 3.75mg 肌肉注射，于第28 ～30 天對患者進行陰道B 超檢查，如患者達到降調節標準（即雌二醇＜50ng/L，促卵泡生成激素＜5U/L，促黃體生成素＜5U/L，未發現直徑超過10mm 的卵泡，子宮內膜厚度在5mm 以內），給予患者戊酸雌二醇片口服，每天4 ～10mg，在給藥過程中，根據患者子宮內膜增長情況，適當調節戊酸雌二醇片給藥劑量，待患者口服戊酸雌二醇片10 ～17d 且子宮內膜厚度達到8mm 或以上時，給予患者黃體酮肌肉注射（每天1 次，每次60mg）和地屈孕酮片口服（每天2 ～3 次，每次10mg），黃體酮注射4 ～4d 后，采用常規玻璃化冷凍法進行冷凍、解凍、復蘇胚胎，選擇優質卵裂期或囊胚期胚胎進行移植。

1.3 觀察指標

比較兩組的子宮內膜容受性指標、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率。

1.4 統計學處理

應用SPSS19.0 軟件，計數資料采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，P ＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜容受性指標的比較

組間子宮內膜容受性比較，觀察組的子宮內膜厚度、子宮動脈血流搏動指數均大于對照組（P ＜0.05），其子宮內膜蠕動波次數低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組子宮內膜容受性指標的比較（x ± s）

2.2 兩組胚胎種植率、臨床妊娠率的比較

觀察組的胚胎種植率、臨床妊娠率均高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組胚胎種植率、臨床妊娠率的比較[n（%）]

2.3 兩組流產率、異位妊娠率的比較

觀察組的流產率、異位妊娠率均低于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組流產率、異位妊娠率的比較[n（%）]

3 討論

不孕癥是一種常見的婦科疾病，主要是由多種因素導致的生殖功能障礙，對女性的身心健康十分不利[4-6]。凍融胚胎移植是臨床上近幾年治療不孕癥的有效方法，主要是通過體外受精，將凍融胚胎移植到不孕癥患者子宮內，促使胚胎著床、生長。影響胚胎著床的主要原因包括胚胎質量和子宮內膜容受性。對于反復種植失敗患者，排除胚胎質量及免疫因素，內膜的準備方式成為胚胎著床的決定因素。

冷凍胚胎移植子宮內膜準備多采取單純的激素替代治療，自然周期或促排卵周期。激素替代周期，可有效調節患者生殖激素水平，創造良好的胚胎著床環境，但由于激素替代治療過程較為復雜，治療期間可能會導致患者自發卵泡發育，導致周期取消[11-12]。近年來，臨床上逐漸在激素替代子宮內膜準備中加用GnRHa 降調節，GnRHa 是一種促性腺激素釋放激素激動劑，可以與GnRH 受體緊密結合，致使無論外源性還是內源性的GnRH 無法進一步發揮作用，導致FSH 與LH 分泌顯著降低，呈藥物性去垂體狀態，避免自發卵泡發育，保證激素替代治療時的周期不受影響，還可與子宮內膜上GnRHa 受體相結合，增加子宮內膜細胞黏附分子，增強其子宮內膜容受性，對子宮內膜與外源性激素調控間的關系予以調整，使子宮內膜更易接受外源性激素調控，有效改善胚胎著床環境，可靈活安排胚胎移植時間[13-15]。而在激素替代子宮內膜準備方案中采取降調節方法，可減輕患者下丘腦-垂體-卵巢軸的正反饋作用，最大限度避開患者早發黃體生成素高峰，避免影響患者的胚胎著床內環境，從而提高其胚胎著床率，獲得更好的妊娠結局[16]。

本研究發現，觀察組經GnRHa 降調節激素替代內膜準備后的子宮內膜厚度、子宮動脈血流搏動指數均大于對照組（P ＜0.05），其子宮內膜蠕動波次數低于對照組（P ＜0.05），且觀察組的胚胎種植率、臨床妊娠率均高于對照組（P ＜0.05），其流產率、異位妊娠率均低于對照組（P ＜0.05），充分說明GnRHa 降調節激素替代內膜準備方案可有效增強患者子宮內膜血流、有效改善子宮內膜容受性，有利于提高其凍融胚胎移植后的胚胎著床率與妊娠率，降低其流產及異位妊娠風險。

綜上所述，相比于傳統的激素替代內膜準備方案，采用GnRHa 降調節激素替代內膜準備方案，可有效增強不孕癥患者的子宮內膜容受性，提高凍融胚胎移植的成功率和臨床妊娠率，使其流產率和異位妊娠率下降。