微創(chuàng)與開(kāi)顱手術(shù)在腦出血治療中的療效及安全性對(duì)比研究

駱安林

廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東陽(yáng)春 529600

腦出血主要指的是非外傷性原因?qū)е碌哪X實(shí)質(zhì)血管破裂出血，其屬于神經(jīng)外科十分常見(jiàn)的一種危急重癥。本病的發(fā)病原因較為復(fù)雜，冠狀動(dòng)脈硬化、溫度變化、高血壓等均是引起腦出血的主要原因[1]。手術(shù)清除血腫是臨床治療腦出血的主要手段，其可確保患者神經(jīng)功能處于正常狀態(tài)，并可使腦組織壓迫程度相應(yīng)的減輕，有效改善預(yù)后和生存質(zhì)量。常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)會(huì)在一定程度上損傷患者腦部，特別是中老年腦出血患者在進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率較高。微創(chuàng)手術(shù)作為安全有效的術(shù)式，其可使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，同時(shí)進(jìn)一步提高臨床療效。選取本院2016 年1 月～2018 年9 月收治的108 例腦出血患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016 年1 月～2018 年9 月收治的108 例腦出血患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦血管病變學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)顱腦CT、MRI 等相關(guān)檢查確診；（2）符合手術(shù)指征，患者對(duì)手術(shù)耐受性良好；（3）通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常、心腦肝腎等重要臟器病變；（2）動(dòng)脈瘤、其他惡性腫瘤；（3）近期內(nèi)服用過(guò)止血藥物或患有其他內(nèi)科病癥。依照抽簽法分為對(duì)照組和研究組，每組患者54 例，對(duì)照組男26 例，女28例，年齡47 ～78 歲，平均（61.8±3.4）歲；其中基底節(jié)區(qū)出血32 例，丘腦出血15 例，腦葉出血8 例；出血量28 ～87mL，平均（47.8±6.5）mL；研究組男25 例，女29 例，年齡48 ～79 歲，平均（62.9±3.6）歲；其中基底節(jié)區(qū)出血30 例，丘腦出血14 例，腦葉出血10 例；出血量28 ～88mL，平均（48.3±6.7）mL。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，予以全身麻醉，以事先制定好的治療方案作為依據(jù)，于血腫部位作馬蹄形或弧形切口，開(kāi)顱后將硬腦膜切開(kāi)。分離腦組織與蛛網(wǎng)膜，待達(dá)到血腫腔后仔細(xì)清除血腫，并對(duì)清除血腫塊進(jìn)行止血，常規(guī)留置引流管后手術(shù)操作結(jié)束。研究組實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，以影像學(xué)檢查結(jié)果為根據(jù)，確定穿刺部位，并對(duì)治療方案進(jìn)行確定，予以局部麻醉，以電鉆于顱骨鉆孔，“十”字切開(kāi)硬腦膜，予腦穿針試穿刺成功后，將軟硅膠引流管置入患者血腫腔，緩慢抽出部分血腫。妥善固定好引流管。術(shù)后通過(guò)腦部CT 復(fù)查的方式了解血腫殘留情況，每次將3 萬(wàn)U 尿激酶（吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司，H22023692，藥品規(guī)格：化學(xué)藥品，10 萬(wàn)單位）注入血腫腔，以便達(dá)到溶解血塊的目的，確保血腫可逐漸經(jīng)引流管順利流出，3 ～5d 后血腫清除，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

手術(shù)結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并在患者出院時(shí)統(tǒng)計(jì)其住院時(shí)間。運(yùn)用NIHSS 評(píng)分評(píng)定兩組術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度，得分越高表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[3]；運(yùn)用ADL 評(píng)分評(píng)定患者生活自理能力，得分越低表明生活自理能力越差[4]。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分下降幅度＞90%，大部分臨床癥狀消失，各項(xiàng)體征基本恢復(fù)正常為治愈；NIHSS 評(píng)分下降幅度介于46% ～89% 之間，臨床癥狀基本消失不見(jiàn)，各項(xiàng)體征改善明顯為顯效：NIHSS 評(píng)分下降幅度介于18%～45%之間，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)體征有所緩解；無(wú)效：NIHSS 評(píng)分下降幅度＜18%，臨床癥狀、體征無(wú)任何變化或繼續(xù)加重。治療總有效率為治愈、顯效、有效三者的百分比之和[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，手術(shù)情況、ADL 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分以表示，采用t檢驗(yàn)，治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相較于對(duì)照組顯著縮短，其術(shù)中出血量相較于對(duì)照組顯著減少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=54） 66.76±13.25 76.37±4.57 26.88±5.12研究組（n=54） 46.73±10.22 36.58±3.38 17.30±4.34 t 8.796 51.440 10.488 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組臨床治療效果比較

研究組患者的治療總有效率與對(duì)照組進(jìn)行比較，對(duì)照組低于研究組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)前、術(shù)后兩組ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分變化比較

對(duì)照組術(shù)前ADL 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分與研究組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后進(jìn)行比較，研究組NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，其ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表4 術(shù)前、術(shù)后兩組ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分變化比較（，分）

表4 術(shù)前、術(shù)后兩組ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分變化比較（，分）

組別 NIHSS評(píng)分 ADL評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=54） 23.33±3.31 12.11±2.20 40.94±2.30 69.25±2.42研究組（n=54） 23.26±3.40 8.11±0.51 40.47±2.09 90.16±2.14 t 0.108 13.015 1.111 47.564 P 0.913 0.000 0.268 0.000

3 討論

腦出血是中老年群體的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其病情發(fā)生、發(fā)展與腦血管病變存在密切關(guān)系，“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）以及血管老化、長(zhǎng)期吸煙均是引起腦出血的主要原因。大多數(shù)患者發(fā)病過(guò)程中無(wú)機(jī)體和腦組織方面的病理性反應(yīng)出現(xiàn)，但因?yàn)檠[的分解產(chǎn)物會(huì)釋放出大量的血管活性物質(zhì)，再加上血腫會(huì)壓迫腦組織和血管，使患者的生命健康遭受到嚴(yán)重威脅[6]。腦出血和患者費(fèi)勁用力、情緒激動(dòng)等具有直接性關(guān)聯(lián)，所以早期病死率極高，即使是經(jīng)過(guò)即使搶救幸存者，其亦會(huì)有程度各異的認(rèn)知、言語(yǔ)吞咽、運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥出現(xiàn)。而將腦內(nèi)血腫即使有效并且徹底的清除，強(qiáng)化腦保護(hù)措施，減少腦損傷程度是治療腦出血的關(guān)鍵所在[7]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，如果患者的出血量在30mL以下，可采取保守方法進(jìn)行治療，而出血量超過(guò)30mL 的患者，需要優(yōu)先選擇手術(shù)方法進(jìn)行治療。骨瓣開(kāi)顱術(shù)及微創(chuàng)鉆孔術(shù)是臨床治療腦出血的常用術(shù)式，其中骨瓣開(kāi)顱可在直視下徹底清除血腫，臨床治療效果良好，但由于術(shù)中需進(jìn)行全身麻醉，會(huì)造成較大的機(jī)體創(chuàng)傷，術(shù)中出血量比較大，術(shù)后恢復(fù)速度比較慢，所以臨床使用限制性較大。除此之外，開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者依從性不佳。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善和革新，臨床方面和廣大患者越來(lái)越傾向微創(chuàng)手術(shù)治療[9]。

顱內(nèi)血腫置管引流術(shù)作為常見(jiàn)的腦出血微創(chuàng)手術(shù)操作之一，結(jié)合注射尿激酶，促使血腫發(fā)生液化改變后再將血腫引出清除。與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可顯著提高患者顱腦中血腫清除率，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)血腫的全方位液化和清除，減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，避免對(duì)血腫周圍的腦組織造成再次損傷，且該術(shù)式操作起來(lái)簡(jiǎn)單方便，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，顯著提高患者預(yù)后[10]。微創(chuàng)手術(shù)以局部麻醉為主，可有效減輕麻醉藥物對(duì)患者產(chǎn)生的負(fù)面影響，確保手術(shù)時(shí)間得以維持，為患者贏的更多的搶救時(shí)間，降低顱內(nèi)感染、肢體障礙的發(fā)生危險(xiǎn)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。曾有文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者選擇微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，不僅效果顯著，同時(shí)表現(xiàn)出直接迅速、安全微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[13-15]。而本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；在治療總有效率對(duì)比方面，研究組高于對(duì)照組，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比方面，研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）；術(shù)后兩組NIHSS 評(píng)分作比較，研究組低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分作比較，研究組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血具有良好的治療效果和安全性，可使患者臨床癥狀緩解時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)，改善神經(jīng)功能和預(yù)后，提升其生活自理能力。

綜上所述，與開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行比較，微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血具有效果確切、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，具有優(yōu)先選擇和推廣價(jià)值。