右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結扎術患兒血流動力學及麻醉質量的影響研究*

劉 明，常紅俠

陜西省商洛市中心醫院麻醉科(商洛 726000)

腹股溝斜疝(Indirect inguinal hernia，IIH)是手術外科常見病例，腹股溝疝中90%以上為斜疝，發病以男性為主，且右側多于左側。通常可復性IIH癥狀較輕，但若發展為疝嵌頓，則會發生疝內容物的絞窄性壞死，影響預后。因此，IIH通常宜盡早進行手術治療，預防不良后果。腹腔鏡下疝囊高位結扎術是臨床治療IIH較為常見的術式，具有創傷小，有助于術后恢復等優勢[1]；但該術式對麻醉深度及質量有較高要求[2]。傳統的氯胺酮靜脈麻醉方式所需麻醉藥物劑量大，會增加患兒術中呼吸抑制發生率，且術后蘇醒期較長，容易引發蘇醒期躁動等不良后果[3-4]。腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAPB)是一種在腹內斜橫肌間的神經筋膜層進行麻醉藥物注射，阻滯前腹壁神經的區域性阻滯方法。羅哌卡因是局麻常用鎮靜藥物，但其對運動神經的阻滯效果具有濃度依賴性[5]。文獻報道及實踐均證實，羅哌卡因與其他麻醉藥物聯合使用具有更好的麻醉效果[6]。青少年兒童屬于弱小群體，在醫療救治過程中需接受最大限度的保護。有效麻醉及術后鎮痛可有效減輕患兒痛苦，緩解期緊張心理。以往文獻報道稱，α2-腎上腺素受體激動劑類鎮靜藥物右美托咪定可有延長羅哌卡因神經阻滯時間，增強其阻滯效果[7]。因此，筆者嘗試在腹腔鏡下IIH高位結扎手術中選擇右美托咪定復合羅哌卡因進行TAPB，觀察其麻醉效果及對患兒血流動力學的影響。

資料和方法

1 一般資料 選擇2017年10月至2018年10月在本院接受腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結扎治療的132例單側IIH患兒作為研究對象。采用計算機進行隨機數列生成后，進行完全隨機分組(各66例)。對照組男孩53例，女孩13例；年齡1～12歲，平均(6.62±1.48)歲；部位：左側11例，右側55例；體重10～33kg，平均(22.81±3.55)kg。觀察組男孩57例，女孩9例；年齡2～12歲，平均(6.71±1.44)歲；部位：左側13例，右側53例；體重9～35kg，平均(22.93±3.52)kg。兩組患兒上述基線資料間差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 患兒進入手術室后建立靜脈通路，進行常規血壓、心律、血氧飽和度(SpO2)等檢測。采用面罩吸氧方式進行輔助呼吸，給氧速率為1 ml/h；面罩吸入8%七氟醚進行麻醉誘導；以1MAC七氟醚進行麻醉維持；隨后在超聲引導下完成TAPB：患兒取仰臥位，術側腹壁做常規消毒，將索諾聲牌SS-9型便攜式超聲儀高頻線性探頭放置于患側腹壁髂嵴上，設定最初深度為3 cm，調整探頭至可清晰顯示位于腹壁三層肌、腹橫機、腹內斜肌間的腹橫筋膜，實時超聲引導下進行穿刺；注入2 ml左右生理鹽水，采用水分離法，確定穿刺針針尖位置，當確定針尖達到腹橫筋膜深面時進行TAPB。對照組注入濃度為0.25%的羅哌卡因(耐樂品，AstraZeneca AB，批準文號：H20100103)進行TAPB，劑量設定為1 ml/kg。觀察組則注入濃度為0.25%的羅哌卡因和右美托咪定進行TAPB：其中羅哌卡因劑量同對照組，右美托咪定(樂維伽，四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097)劑量為1 μg/kg。阻滯完成15 min后實施切皮。兩組患兒手術均由同一組主刀醫生完成，術中麻醉由同一個麻醉醫師完成，圍術期相關數據記錄由同一麻醉科護士完成。

3 觀察指標 ① 對比兩組患兒TAPB起效時間、麻醉后監測治療室(PACU)停留時間、持續鎮痛時間。②采用FLACC[(臉(face)、腿(legs)、活動度(activity)、哭(cry)、可安慰性性(consolability)]量表對患兒術后1、3、6、12 h時的疼痛情況進行評估，具體賦值見表1。③測定兩組在TAPB前、切皮后、術畢時兩組平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。④記錄兩組術后不良反應發生情況。

表1 FLACC量表賦值情況

4 統計學方法 Excell軟件用于記錄患兒基本資料及圍術期觀察指標相關數據資料。其中諸如年齡、體重、麻醉相關事件、FLACC評分等計量資料分析行t檢驗；不同時間點血流動力學指標比較行重復測量方差分析。性別和不良反應等計數資料分析行卡方檢驗。均以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組IIH患兒TAPB起效時間、PACU停留時間、持續鎮痛時間比較 見表2。與對照組比，觀察組TAPB起效時間明顯縮短，持續鎮痛時間顯著延長(P<0.05)，但兩組患兒在PACU停留時間間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組IIH患兒TAPB起效時間、PACU停留時間、持續鎮痛時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組IIH患兒術后FLACC評分比較 見表3。術后觀察評估顯示，觀察組IIH患兒在術后1、3、6、12 h時FLACC評分均始終低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組IIH患兒術后FLACC評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組IIH患兒圍術期血流動力學變化比較 見表4。單因素重復測量方差分析顯示，對照組MAP、HR在TAPB前、切皮后、術畢時出現明顯波動(P<0.05)，切皮后MAP、HR低于TAPB前(P<0.05)，術畢時MAP、HR出現緩慢回升，高于切皮后(P<0.05)，但仍低于TAPB前(P<0.05)；觀察組則波動不明顯(P>0.05)。組間對比，觀察組切皮后、術畢時MAP、HR均顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組IIH患兒圍術期血流動力學變化比較

注：與TAPB前比，*P<0.05；與切皮后比，#P<0.05；與同期觀察組比，▲P<0.05

4 兩組IIH患兒術后不良反應發生情況比較 對照組術后2例出現嘔吐惡心、1例心率減緩、2例蘇醒期躁動，總不良反應發生率為7.58%，觀察組僅1例出現嘔吐惡心，不良反應發生率為1.52%，兩組間差異無統計學意義(P<0.05)。

討 論

腹腔鏡下疝囊高位結扎手術因無需切口腹股溝管，無需進行疝囊游離，因此具有創傷小，操作相對簡單，有助于患兒術后恢復等優勢。然而，因其操作時間較短，所以對麻醉可控性的要求高于其它類型的腹腔手術，既需要確保麻醉深度，確保手術順利進行；又需保證患兒在短時間內蘇醒，具有較高麻醉安全性。傳統的氯胺酮靜脈麻醉具有良好的鎮痛效果，但劑量過大則會引發惡心嘔吐、支氣管痙攣、術后躁動等不良反應。越來越多研究證實，神經阻滯符合靜脈麻醉不僅鎮痛效果明顯，且可有效減少麻醉劑使用量，且有助于術后恢復[8-9]。TAPB可有效減少患者圍術期阿片類鎮痛鎮靜藥物使用量，且具有較好的術后鎮痛效應。T6～L1神經前支可通過腹橫肌與腹內斜肌間的筋膜平面支配腹部皮膚、肌肉及面膜部位的感覺神經。涂昊等報道指出，超聲引導下TAPB具有定位準確，減少腹股溝斜疝高位結扎圍術期氯胺酮、東莨菪堿等使用量，減輕術后疼痛等優勢[10]。然而，目前臨床在小兒局麻藥物種類、劑量和濃度選擇方面尚存在較大爭議。小兒局部神經阻滯所用麻醉劑的劑量濃度與患兒年齡、體重存在明顯相關性，隨著年齡增長，體重增加，局麻阻滯中所需麻醉劑劑量及濃度均需增加。而有研究指出，單純提高局麻藥物單次使用劑量對術后鎮痛效果并不都有益，有時反而會增加不良反應發生率，提高手術風險[11]。TAPB亦是通過靜脈單次注射高容量局麻藥物進行腹前壁神經的麻醉方式，但高容量麻醉劑可能會誘導局部麻醉藥物中毒性反應。因此，選擇合適類型、合適劑量和濃度麻醉藥物對提高小兒圍術期麻醉效果，促進患兒術后康復意義重大。

右美托咪定具有良好的鎮痛及術后鎮靜作用，可有效降低術后躁動發生率，提高蘇醒質量。張亞美研究顯示，右美托咪定復合羅哌卡因可有效縮短臂叢神經阻滯起效時間，術后鎮痛時間持久，且不影響蘇醒時間及術后并發癥發生率；沈陽等研究指出，超聲引導下TAPB中混合使用2 μg/kg右美托咪定可有效降低羅哌卡因最低有效濃度，且具有較好的術后鎮痛效果。本研究顯示，與對照組比，觀察組TAPB起效時間明顯縮短，持續鎮痛時間顯著延長，但兩組患兒在PACU停留時間間比較差異無顯著意義，該結果與其在張亞美在小兒受外傷麻醉阻滯中所得結果一致。表明，復合右美托咪定進行TAPB麻醉效率高，鎮痛持久，該結果與楊旭剛其在全髖關節置換術連續骨神經阻滯中的應用效果一致。觀察組IIH患兒在術后1、3、6、12 h時FLACC評分均始終低于對照組。表明，右美托咪定復合羅哌卡因進行神經阻滯可更好的控制術后早期疼痛。單因素重復測量方差分析顯示，對照組MAP、HR在TAPB前、切皮后、術畢時出現明顯波動，觀察組則波動不明顯；且觀察組切皮后、術畢時MAP、HR顯著低于對照組，該結果與其在開胸手術患者胸椎旁神經阻滯中的影響效果相吻合。表明，右美托咪定復合羅哌卡因進行局部麻醉還可維持患者血流動力穩定，具有較高安全性。此外，兩組術后不良反應發生率均較低，且無差異。進一步證明，該麻醉阻滯方案具有較高安全性。

綜上所述，右美托咪定與羅哌卡因聯合應用于IIH患兒疝囊高位結扎術中可有效縮短麻醉起效時間，術后鎮痛時間持久，且可維持術中血流動力學穩定，安全性高。