糖尿病腎病患者血清鐵代謝指標與尿蛋白排泄量相關性分析*

徐 琳，賀菲菲

西安市第四醫院內分泌科(西安 710004)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是誘發終末期腎病的首要病因，是導致糖尿病患者殘疾、甚至死亡的首要并發癥。據統計資料顯示，目前全球1.71億糖尿病患者中DN發病率最高可達42%[1]。及時發現、及時治療是提高治療效果，改善患者預后的關鍵；一旦進入明顯的蛋白尿使其病情無法逆轉，最終會進展為慢性腎功能衰竭。早期DN又稱“持續微量白蛋白尿期”，因此尿微量白蛋白是DN早期診斷的重要生物學指標[2]。報道顯示，機體鐵超負荷會對胰島素分泌和機體對葡萄糖耐受量產生影響，導致血糖升高，促進糖尿病發生發展及慢性并發癥形成[3]。近年，多項報道顯示，鐵代謝在慢性腎病發生發展過程中扮演重要角色[4-5]。筆者通過分析DN患者血清鐵代謝指標與尿蛋白排泄率的相關性，旨在尋求DN早期診斷和靶向治療的關鍵。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年4月至2019年1月西安市第四醫院內分泌科臨床確診的106例2型糖尿病T2DM患者作為研究對象，其中男48例，女58例；年齡42～78歲，平均(58.33±10.62)歲。納入標準：入選者均符合WHO糖尿病診斷標準。排除標準：合并惡性腫瘤、全身感染、甲狀腺疾病等；合并血液系統、免疫系統疾病；原發性腎病；既往存在激素治療或使用史；近期實施輸血；近期接受鐵制劑治療；近期發生過心腦血管疾病或其它急性并發癥。依據入選者尿微量白蛋白與肌酐比值將其分為尿蛋白正常組[<30μg/(mg·Cr)](31例)、尿蛋白微量組[30～300μg/(mg·Cr)](42例)和尿蛋白大量組(≥300μg/(mg·Cr))(33例)。采用分層年齡抽簽法從同期健康體檢人群抽選40例作為對照組。所有入選者均明確研究內容的前提下自愿簽署知情協議書。各組入選者基線資料如表1所見，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2 研究方法 入選者均于空腹狀態下抽取靜脈血樣5 ml，室溫下離心取血清，用于測定血清鐵(Fe)、鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白(TRF)、可溶性轉鐵蛋白受體(sTfR)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血尿酸。其中Fe使用亞鐵嗪顯色法測定；SF、TRF使用化學免疫發光法；FBG采用葡糖糖氧化法；HbAlc采用高效液相色譜法；血尿酸采用酶法。精確收集受試者24 h尿液，采用放射免疫法測定其尿蛋白排泄量(UAE)，計算尿蛋白排泄率(UAER)。

表1 各組入選者基線資料對比

3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件包進行計數計量資料分析。各組間計量資料比較采用單因素方差分析，其中兩兩比較選擇SNK法；各組間計數資料比較采用卡方檢驗。鐵代謝指標與其他指標的相關性分析采用Pearson分析法。均以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 各組受試者血清鐵代謝指標測定結果比較 見表2。單因素分析顯示，各組受試者血清Fe、SF、TRF、sTfR水平間差異均存在統計學意義(P<0.05)。兩兩組間對比，尿蛋白正常組Fe、TRF水平低于對照組(P<0.05)，尿蛋白微量組低于尿蛋白正常組和對照組(P<0.05)，尿蛋白大量組低于其它3組(P<0.05)；尿蛋白正常組SF、sTfR水平高于對照組(P<0.05)，尿蛋白微量組高于尿蛋白正常組和對照組(P<0.05)，尿蛋白大量組高于其它3組(P<0.05)。

表2 各組受試者血清鐵代謝指標測定結果比較

注：與對照組比，*P<0.05；與尿蛋白正常組比，#P<0.05；與尿蛋白微量組比，▲P<0.05

2 各組FBG、HbAlc、血尿酸和UAER水平比較見表3。單因素分析顯示，各組受試者FBG、HbAlc、血尿酸和UAER水平間差異均存在統計學意義(P<0.05)。兩兩組間對比，尿蛋白正常組FBG、HbAlc、血尿酸和UAER水平高于對照組(P<0.05)，尿蛋白微量組高于尿蛋白正常組和對照組(P<0.05)，尿蛋白大量組高于其它三組(P<0.05)。

表3 各組FBG、HbAlc、血尿酸和UAER水平比較

注：與對照組比，*P<0.05；與尿蛋白正常組比，#P<0.05；與尿蛋白微量組比，▲P<0.05

3 血清鐵代謝指標與FBG、HbAlc、血尿酸和UAER相關性分析 見表4。DN患者血清Fe與FBG、HbAlc、血尿酸和UAER均呈明顯負相關，SF與FBG、HbAlc、血尿酸和UAER均呈明顯正相關，TRF與HbAlc和UAER呈明顯負相關，sTfR與HbAlc、血尿酸和UAER均呈明顯正相關(P<0.05)。

表4 血清鐵代謝指標與FBG、HbAlc、血尿酸和UAER相關性分析

討 論

Fe屬于機體代謝所必須的微量元素，參與人體多項生理生化過程。近年來，隨著基礎醫學發展，因鐵代謝紊亂所致的功能失調和組織病理改變越來越受關注。且越來越多研究顯示，Fe超負荷或缺乏均是影響慢性腎病患者病情進展及預后的重要因素[6-7]。DN是T2DM患者中發病率較高的微血管病變類并發癥。腎小球系膜細胞異常增生、胞外基質增加、基底膜增厚、腎小球硬化等為DN的主要病理特征[8-9]。當機體受炎癥和其他刺激時，體內氧化應激反應增強，血管基底膜發生脂質過氧化反應，造成腎小球基底膜在增厚，細胞膜受損[10]。鐵作為機體的重要氧化劑，具有啟動和催化機體氧化應激反應，加速活性氧形成的作用，因此濃度變化會對機體細胞內的物質交換產生影響，誘發腎臟血管內皮細胞功能異常，是導致T2DM血管病變的發病機制之一[11]。

正常狀態下，機體鐵代謝指標均維持在穩定范圍內，當機體鐵含量過高則會誘發毒性效應，損傷胰島β細胞。UAER是評估DN病情的重要指標。進入血液中的鐵絕大多數與血漿中TRF結合，由TRF與sTfR系統轉送至身體各組織器官；剩余部分則被輸送至骨髓、肝脾等組織中儲存，或由腸黏膜細胞氧化后與脫鐵后的SF結合后存儲起來，因此雖然血清Fe可反應機體鐵儲備狀態，但無法反應機體循環中可利用鐵濃度[12]。血清SF是機體主要的鐵存儲蛋白，其含量受細胞內鐵濃度影響。每個SF分子可存儲4000多個鐵原子，因此是反應機體鐵含量和評估鐵負荷的最敏感的指標；此外，SF還是一種應急反應蛋白，在機體受炎癥或腫瘤刺激時其表達水平增高[13]。TRF水平可反應機體血液循環中蛋白結合鐵的總含量。sTfR是細胞膜中的TRF受體水解后分泌至血液中的蛋白片段，可更好的反應機體Fe儲備情況。當機體Fe存儲減少時，sTfR水平會略升高，但隨著組織存儲Fe耗竭時，則sTfR水平會迅速升高[14]。因此可用于缺鐵性貧血診斷、慢性貧血是否缺鐵的鑒別、白血病和再生障礙性貧血預后的預判等。本研究結果顯示，隨著尿蛋白含量增加，血清Fe、TRF水平下降，該結果與張木勛等報道結果相一致[15]。分析原因：當患者腎臟受損時，機體促紅細胞生成素合成下降，從而影響機體正常造血功能所致；同時，胰島素分泌不足造成的氧化應激水平上升也會造成血液循環中游離Fe濃度進一步下降[16]。尿蛋白水平正常的T2DM患者血清SF水平明顯高于健康對照組，且隨著尿蛋白含量增加，DN患者血清SF水平明呈明顯上升趨勢，該結果與潘建新等[17]報道結果相一致。提示，機體血清SF可作為機體微血管損傷程度的良好指標，且其與DN發生發展密切相關。進一步相關性分析顯示，DN患者血清Fe與FBG、HbAlc、血尿酸和UAER均呈明顯負相關，SF與FBG、HbAlc、血尿酸和UAER均呈明顯正相關，TRF與HbAlc和UAER呈明顯負相關，sTfR與HbAlc、血尿酸和UAER均呈明顯正相關。Fe存儲過量會導致肝臟介導的胰島素抵抗作用增強，機體對葡萄糖的利用率下降，游離脂肪酸產生過量，進而導致患者腎臟重吸收及排泄異常[18]。血尿酸水平上升是對機體氧化應激產物增加的一種代償。DN患者體內氧化應激水平升高，導致SF合成增加，作為該異常代謝的代償機制血尿酸水平亦會明顯上升[19]。

綜上所述，DN患者體內鐵代謝指標隨UAER增加而變化，因此可作為預測DN發生發展的預測指標，有利于疾病早期干預和患者預后改善。但受時間和條件限制，關于鐵代謝指標與DN間的因果關系、鐵代謝指標在DN中的作用機制等方面尚未有明確結論。