呼氣末二氧化碳分壓和連續有創動脈壓監測在兒科急診危重癥救治中的應用價值研究*

劉科貝，任 瑋

西安市兒童醫院門診內科(西安710003)

氣管插管及機械通氣是急診危重癥患者救治過程中常用的呼吸支持手段，可通過緩解機體內CO2潴留、缺氧等狀況，為患者救治創造好的條件，爭取時間[1]。搶救過程中，及時、持續、準確的監測被救治者相關生命體征變化，對提高臨床救治效率具有重要意義[2]。呼氣末CO2分壓(End-tidal carbon dioxide partial pressure，Pet CO2)是臨床常用的肺通氣指標，與機體動脈血CO2分壓(PaCO2)具有良好相關性[3]。因此，Pet CO2可作為動態反應患者通氣功能、預測其自主循環恢復狀況的良好指標。有創動脈壓監測是通過周圍動脈插管對動脈內壓力進行直接測量的血壓監測技術。理論上，有創動脈測定的血壓值接近于被測者正常值。因此，其可準確實時的反應患兒救治過程中血壓變化，評估危重癥患兒臨床救治效果[4]。筆者擬通過監測兒科急診危重癥患兒輔助通氣過程中Pet CO2和連續有創動脈壓的變化情況，分析兩者相關性，報告如下。

資料和方法

1 一般資料 以2017年2月至2019年4月本院兒科急診中心收治的急需接受氣管插管或機械通氣救治的118例危重癥患兒作為研究對象。依據患兒最終轉歸情況將其分為生存組(96例)及死亡組(22例)。其中生存組患兒中男孩46例，女孩50例；年齡2個月至12歲，平均(6.73±1.42)歲；體重4.63～48.51kg，平均(22.58±4.25)kg；氣管插管37例，機械通氣59例。死亡組患兒中男孩12例，女孩10例；年齡1.6個月至11歲，平均(6.82±1.46)歲；體重4.37～50.21kg，平均(23.06±4.17)kg；氣管插管7例，機械通氣15例。入選患兒上述一般資料組間對比，差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡≤12歲；符合急診危重癥救治標準；臨床資料完整；監護人簽署知情協議書。排除標準：入院前呼吸心跳驟?！? min；疾病進入終末期無救治意義。

2 研究方法 入選患兒均使用LH8400呼吸機(日本ITO)，呼吸機模式設定為間歇正壓通氣或為同步間歇指令通氣，參數設定：頻率14～20次/min、潮氣量8～10 ml/kg、呼吸比1.1～2.0∶1。輔助通氣連接成功后，采用9000GTA多參數監護儀(山東濟南)，對患兒進行多功能心電監測。采用配備的Pet CO2檢測儀，監測患兒Pet CO2波形變化情況，并記錄輔助通氣0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5h時Pet CO2值。同時選取橈動脈作為連續有創動脈壓監測穿刺點。穿刺成功后，進行有創壓力傳感器(kulite壓力傳感器，中國上海)及相應監護儀的連接，記錄患兒0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h時的有創舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)及平均動脈壓(MAP)。

3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件中卡方檢驗；體重、年齡及結果中Pet CO2、有創動脈壓等計量資料的組間比較，采用t檢驗；Pet CO2值與有創動脈MAP水平間相關性分析選擇Pearson線性相關分析法。均以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組患兒不同通氣時間點Pet CO2及有創動脈壓比較 見表1。通氣0 min時，兩組患兒Pet CO2及有創動脈SDP、DBP、MAP水平間差異無統計學意義(P>0.05)。生存組通氣5 min、10 min、0.5 h時Pet CO2值及有創動脈SDP、DBP、MAP水平均呈現明顯上升趨勢(P<0.05)；通氣0.5 h、1 h、1.5 h時Pet CO2值及有創動脈SDP、DBP、MAP水平均保持平穩(P>0.05)。死亡組5 min、10 min時Pet CO2值及有創動脈SDP、DBP、MAP水平均呈現明顯上升趨勢(P<0.05)，但通氣0.5 h、1 h、1.5 h時Pet CO2值及有創動脈SDP、DBP、MAP水平卻呈現出明顯下降趨勢(P>0.05)。組間對比，死亡組在通氣5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h時的Pet CO2值均明顯低于生存組(P<0.05)；0.5 h、1 h、1.5 h時有創動脈SDP、DBP、MAP水平同樣顯著低于生存組(P<0.05)。

2 兩組不同通氣時間點Pet CO2與有創MAP相關性分析 見表2。生存組與死亡者患兒在通氣0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h時的Pet CO2與有創MAP均呈現出明顯正相關(P<0.05)。

討 論

急診患兒種類多，病情相對復雜，科室一旦接診，則需快速做出應對，啟動急救應急預案，對患兒進行及時搶救。氣管插管及機械通氣等輔助通氣均是心肺復蘇中的關節環節。輔助通氣質量直接關系到危重癥患兒心肺復蘇質量。通氣過程中，快速及時準確的掌握被救者生命體征指數，不僅便于及時調整呼吸機參數，而且可預測搶救結果。連續Pet CO2及有創動脈壓監測是了解被救者生命體征變化的重要途徑。

表1 兩組患兒不同通氣時間點Pet CO2及有創動脈壓比較(mmHg)

注：與通氣0 min對比，*P<0.05；與5 min時比，#P<0.05；與10min時比，▲P<0.05；與0.5 h時比，▼P<0.05；與1 h時比，△P<0.05；同期對照組比，▽P<0.05

表2 兩組不同通氣時間點Pet CO2與有創MAP相關性分析

Pet CO2持續監測是一種新型的無創型生命體征監測途徑，具有靈敏度高、操作方便等優勢[5]。機體Pet CO2水平由肺血流量、肺泡通氣功能和CO2產氣量等因素決定，當機體處于低血量狀態時，Pet CO2水平可突出反應肺組織內氣體交換水平及血流量；當發生心臟驟停時， Pet CO2水平則則由胸腔外周生成CO2向肺臟傳輸速度決定；心臟復蘇時給予輔助通氣，則肺內處于高通氣低血流狀態，因此Pet CO2水平濃度會下降。若機械通氣參數保持不變，則Pet CO2水平則可反應心臟復蘇效果及心排血量變化情況。因此，持續監測Pet CO2變化可動態掌握患兒通氣功能及循環狀態，判斷患兒自主循環恢復情況，進而預測被測者搶救成功與否[6-7]。通常情況下，Pet CO2值與PaCO2呈良好正相關。但在兒科急診中，需要救治患兒病情較為負責，常存在病情診斷欠準確、血流/通氣(V/Q)比例失調、CO2彌散障礙等現象，從而影響Pet CO2值對患者病情的判斷[8-9]。V/Q>0.8、CO2彌散障礙存在時，Pet CO2與PaCO2之差增大，監測過程中測得Pet CO2值低于PaCO2，從而對Pet CO2監測準確性造成影響。此外，有文獻報道，被救者年齡、體溫、體位等均會對Pet CO2值變化情況造成影響，即便是細微的差異也會導致Pet CO2對PaCO2反應不準確，進而造成病情診斷失誤，甚至造成意外死亡[10-11]。因此，有研究者提出，在以Pet CO2預測PaCO2變化監測中，適當結合相應的血氣分析，可得到更好的評估結果[12]。動脈血壓監測可反應兒科重癥患兒循環系統功能狀態的良好途徑，維持血壓穩定是危重癥患兒救治目標之一。血壓下降則預示著循環系統的代償功能出現衰竭，病情已進展為危重階段，需及時采取救治措施。無創血壓監測技術雖存在操作簡單、重復性高等諸多優點[13]，但其準確性容易受多種因素影響，甚至在循環嚴重衰竭時無法監測到數據，從而影響患兒救治。有創動脈血壓監測是通過傳感器和測壓管，實現對動脈血壓的連續監測。有創動脈血壓所用導管留置于動脈血管中，因此不受人工加減壓、袖帶松緊度及寬度等影響，所測定血壓更為直接、準確[14]。通常情況下，有創動脈壓測定血壓值較無創測定值高2～8 mmHg，但不同病理狀態下其具體表現不同[15]。黃玘寧研究顯示，危重手足口病患兒休克早期有創動脈壓與無創動脈壓間存在明顯相關性，有創動脈壓測定值明顯高于無創動脈壓，而在恢復期兩者間無明顯差異[16]。馬進研究顯示，有創動脈壓監測可及時準確發現重癥手足口病患兒病情變化，且其靈敏度高于無創血壓監測[17]。為更快速準確掌握兒科危重癥患兒病情發展，及時搶救患兒生命，本文依據118例行氣管插管、機械通氣救治的危重癥患兒最終救治結局進行分組，并統計比較兩組患兒Pet CO2值及有創動脈壓變化情況，分析兩者相關性，結果發現：生存組通氣5 min、10 min、0.5 h時Pet CO2值及有創動脈SDP、DBP、MAP水平均呈現明顯上升趨勢；通氣0.5 h、1 h、1.5 h時保持平穩。死亡組5 min、10 min時Pet CO2值及有創動脈SDP、DBP、MAP水平均呈現明顯上升趨勢，而通氣0.5 h、1 h、1.5 h時則呈現出明顯下降趨勢。死亡組在通氣5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h時Pet CO2值均明顯低于生存組；0.5 h、1 h、1.5 h時有創動脈SDP、DBP、MAP水平亦明顯低于生存組?？梢?，通氣0.5 h時，患兒Pet CO2值及有創動脈水平可預測被救治兒病情進展狀況，可提示醫生及時實施有效救治方案，提高患兒救治成功率。兩組患兒Pet CO2值與有創動脈MAP水平間均呈現明顯正相關。表明，兩種指標動態變化趨勢具有一致性。提示，在依據Pet CO2值判斷重癥患兒PaCO2變化情況，預測患兒病情發展狀況時，有效結合有創動脈血壓監測結果，可有效提高患兒救治成功率。

綜上所述，Pet CO2值與連續有創動脈壓具有良好相關性，均可作為預測兒科急診危重癥患兒救治結果的重要指標。尤其是通氣0.5 h后，Pet CO2值趨于平穩，連續有創動脈壓顯著下降可能預示患兒救治結局不良。