肺康復訓練對結核性胸膜炎患者肺功能影響的臨床研究*

漆 沄，謝 君，李衛星，蔡華鋒，劉澤杰，方 芳，趙真真，王 輝，遲 旭

西安市胸科醫院(西安 710100)

結核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy,TBP)屬于我國較為常見的肺外結核病之一，在全部胸膜炎患者中，發病率約為54.8%，位居首位[1]。TBP的發生是由于結核病灶對胸膜的直接侵犯或結核分枝桿菌及其代謝產物經血液或淋巴傳至胸膜腔所致，治療不及時可能會引發臟層胸膜吸收力的下降，進而引起胸膜肥厚、粘連等的發生，甚至可導致患者發生結核性膿胸，造成呼吸困難、胸痛、呼吸功能降低等癥狀的發生[2]。研究發現，通過肺康復訓練能夠改善肺癌患者的生活質量，提高運動耐力，同時能夠減輕焦慮和抑郁情緒，但是目前關于肺康復訓練對TBP患者肺功能影響的研究較少[3]，因此，本研究以本院99例TBP患者為研究對象，進行了相關研究。

資料和方法

1 一般資料 收集2017年2月到2018年12月在西安市胸科醫院內科進行治療的TBP患者99例， 99例符合納入和排除標準的患者入組，其中中途因治療依從性差、需要更換治療方案等原因退出者5例，因搬家、電話聯系不上等原因失訪者4例，最終完成本研究者90例，按照隨機單盲法分為對照組和觀察組。對照組和觀察組各45例。其中對照組男32例，女13例，年齡19～64歲，平均年齡(30.82±9.64)歲，平均體重指數(BMI)(20.14±7.32)，入院時平均胸水量(4.75±2.21)cm，左側TBP21例，右側TBP24例，病程2d至3個月。觀察組男34例，女11例，年齡18～62歲，平均年齡(30.38±10.95)歲，平均體重指數(BMI)(19.58±5.87)，入院時平均胸水量(4.86±2.32)cm，左側TBP23例，右側TBP22例，病程4 d至3個月。兩組患者在性別、年齡、入院胸水量、病程等基線資料等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡18～65歲；符合《臨床診療指南結核病分冊》中關于TBP的臨床診斷標準[4]；接受隨訪者；自愿作為受試對象，并分別簽署各自的知情同意書。排除標準：合并其他肺部疾病；合并妊娠者；合并脊柱胸廓畸形者；合并神經肌肉疾病者；嚴重外傷者；合并腹膜炎者；氣胸病史者；合并意識障礙，精神疾病和癲癇病史者；合并免疫系統疾病者；合并惡性腫瘤者。本研究經西安市胸科醫院倫理委員會審批后，認為遵從赫爾辛基宣言，并符合醫學倫理道德。

2 治療方法

2.1 對照組：患者行常規的抗結核、保肝、營養支持等治療，抗結核治療方案為2HRZE/4HR。B超對患者胸腔積液定量和定位后，行胸腔微管引流，直至胸水量過少，抽液不能繼續為終點。

2.2 觀察組：在對照組的基礎上進行肺康復訓練，包括健康教育和呼吸功能訓練：①健康教育。在患者入院第1天即對患者和家屬進行肺功能康復訓練相關知識講解，包括重要性、訓練方法等，講解的同時結合PPT、圖片和護理人員的演示等，以加深患者及家屬的理解。并通過建立康復微信群，以便加強對出院患者肺康復訓練的督導。②呼吸功能訓練。包括阻力呼氣、腹式呼吸和縮唇呼吸。進行阻力呼吸時，患者主要通過吹氣球進行，叮囑患者吹氣球之前進行深吸氣將氣球吹起，直至感到疲憊后停止，2次/d。進行腹式呼吸時，使患者行仰臥位，并保持全身放松，將一只手放于腹部，另一只手置于胸部上方，使兩只手隨著呼氣和吸氣的進行，向內按壓和向外擴展，呼吸頻率保持在每分鐘7～8 次，注意保持呼吸深度適當和動作的緩慢和深入，每次練習10～20 min，2次/d。縮唇呼吸時，使患者進行經鼻用力吸氣，隨后屏住呼吸2～5s，同時保持唇部成“吹口哨”狀，并慢慢呼氣，使吸氣：呼吸的時間比約為1∶2，每次保持20～30次，每日3次。兩組患者出院后均進行電話隨診，并督導患者每月來院復查，直至6個月療程結束。

3 觀察指標 ①肺功能測定。使用CareFusion肺功能檢測儀(規格型號VMAX229，西安瑞昂科技有限公司)測定兩組患者治療前和治療1月、2月和6月時的肺功能，包括肺活量(VC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC和最大分鐘通氣量(MVV)。②胸膜厚度。使用B超測定兩組患者治療前和治療1月、2月和6月時的胸膜厚度。③胸水量。測定兩組患者測定兩組患者入院抽水后和治療1月、2月和6月時的胸水量。④癥狀評分。對兩組患者治療前和治療1月、2月和6月時的癥狀進行評分。包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、乏力、體重減輕和發熱，每1項分值范圍0～3分，分值越高，表明癥狀越嚴重。

結 果

1 兩組患者治療前后的肺功能測定 治療前，兩組患者的VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV相比，差異無統計學意義(P>0.05)，治療6月時，與對照組相比，觀察組VC、FEV1、FVC和MVV均顯著增高(P<0.05)，兩組之間FEV1/FVC比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同治療時間對照組VC、FVC和MVV差異顯著(P<0.05)，FEV1和FEV1/FVC與治療前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。治療6月時，對照組VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均顯著高于治療前(P<0.05)。不同治療時間觀察組VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV的變化差異顯著(P<0.05)，治療6月時，觀察組VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均顯著高于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的肺功能測定

注：同組之間，與治療前相比，*P<0.05；同組之間，與治療1月比，△P<0.05；同組之間，與治療2月比，▲P<0.05；同一時間，與對照組相比，#P<0.05

2 兩組患者治療前后的胸膜厚度測定 治療前、治療1月和治療2月時，對照組和觀察組胸膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療6月時，觀察組胸膜厚度顯著低于對照組(P<0.05)。不同治療時間對照組胸膜厚度變化比較無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療6月時胸膜厚度顯著低于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的胸膜厚度測定(cm)

注：同組之間，與治療前相比，*P<0.05；同一時間，與對照組相比，#P<0.05

3 兩組患者治療后的胸水量測定 抽水后、治療1月、治療2月和治療6月時，對照組和觀察組胸水量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療6月時對照組和觀察組胸水量均顯著低于抽水后、治療1月和治療2月時(P<0.05)。其余治療時間對照組和觀察組胸水量變化比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組患者治療前后的癥狀評分 治療前，對照組和觀察組癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療1月、治療2月和治療6月時，觀察組癥狀評分顯著低于對照組(P<0.05)。不同治療時間對照組和觀察組癥狀評分變化差異顯著(P<0.05)。對照組和觀察組治療6月時癥狀評分顯著低于治療前、治療1月和治療2月時(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療后的胸水量測定

注：同組之間，與抽水后相比，*P<0.05；同組之間，與治療1月比，△P<0.05；同組之間，與治療2月比，▲P<0.05

表4 兩組患者治療前后的癥狀評分(分)

注：同組之間，與治療前相比，*P<0.05；同組之間，與治療1月比，△P<0.05；同組之間，與治療2月比，▲P<0.05；同一時間，與對照組相比，▲P<0.05

討 論

TBP患者臨床中由于發生胸腔積液和胸膜增厚，常常表現為發熱、厭食、咳嗽、乏力、胸痛和呼吸困難等癥狀，目前TBP的治療方法主要為在抗結核治療的基礎上，進行微創引流、尿激酶和胸穿術等相關治療，取得較好的療效[5]。但是在實際中，經過治療后，大多數患者常常會出現呼吸功能減退、呼吸困難和胸痛等情況，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，且長期的病痛往往會使患者發生焦慮不安等情緒，不利于患者的康復，可能會造成病情的反復[6]。肺康復訓練是指通過長期的教育、運動及行為等方面的改變，使慢性呼吸系統疾病患者的身體和心理發生一定程度的改善，從而有助于患者的康復[7]。多項研究證實，通過肺康復訓練，能夠改善肺癌術后康復、慢性阻塞性肺病、肺結核結構性肺等患者的生活質量、運動耐量和肺功能，并有助于減輕患者的臨床癥狀和焦慮狀態[8-9]。

孫曉峰[10]研究了呼吸鍛煉對TBP患者肺功能的影響，結果發現治療時，同時進行呼吸鍛煉能夠有助于增加TBP患者的肺功能，縮短肺功能的恢復時間，但關于遠期療效沒有報道。賴玉田等[11]對肺癌合并慢性阻塞性肺病患者進行了為期一周的肺康復訓練，結果發現通過術前短期的肺部康復訓練能夠顯著縮短患者的術后康復時間，提高患者的心肺耐力，并能夠降低并發癥發生率和相關手術費用。李金鳳等[12]的研究發現，呼吸功能鍛煉能夠改善肺癌術后合并胸腔積液患者的肺功能，同時能夠減少積液的形成，降低不良反應的發生率，從而提高患者的治療滿意度。在肺功能的指標中， FEV1、FEV1/FVC是評價有無氣道阻塞及阻塞程度和可逆性的指標，FVC、MVV則更客觀的反映肺通氣的功能。本研究顯示，經過6個月的肺康復訓練，患者VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均顯著高于治療前；與對照組相比， FVC和MVV均顯著增高，這表明，長期肺康復訓練對于TBP患者的肺功能改善有效，這可能是由于TBP患者的通氣功能存在一定障礙，因此導致胸廓順應性等功能的降低，從而使VC 、FEV1、FVC等肺功能指標降低，通過進行肺康復訓練，能夠鍛煉患者的呼吸肌，并通過阻力呼氣、腹式呼吸和縮唇呼吸等方法，使患者的胸腔容量和胸廓活動度提高，從而有助于胸廓畸形等不良并發癥發生率的降低，以及肺功能的改善。

TBP患者胸液吸收發生障礙，從而導致滲出的纖維蛋白、纖維素和炎性細胞等發生吸收失衡以及大量沉積，促使患者胸膜發生增厚和粘連[13]。胸膜增厚能夠對患者肺功能產生不良的影響，甚至可對肺擴張產生限制作用，從而造成患者的通氣障礙[14]。研究發現，抽液和糖皮質激素治療能夠降低TBP患者胸膜增厚的發生率。本研究發現，經過6個月的肺康復訓練，患者的胸膜厚度和臨床癥狀評分明顯降低，這可能與肺康復訓練能夠通過對呼吸肌強化，減緩胸膜粘連的發生，改善肺部血液循環和缺氧癥狀，從而有助于降低患者肺部的通氣阻力，以及對胸腔積液的吸收，同時能夠對分泌物的排出有抑制作用有關。桂金沭等[15]認為，早期對TBP患者的呼吸訓練，能夠改善患者肺功能和生活質量，并降低胸膜粘連的發生率。

綜上所述，長期肺康復訓練能夠明顯改善TBP患者的肺功能、胸膜厚度和臨床癥狀評分，值得在臨床中推廣應用。