兩種不同手術方式治療非環狀Ⅲ～Ⅳ度內痔臨床研究

楊 洋，陸 雄，陳海偉，李文清，楊博偉，劉益民

陜西省寶雞市人民醫院(寶雞 721000 )

作為肛腸外科的一種常見病、多發病，痔病的發病率約為85%[1]。痔上黏膜環切術[2](Procedure forprolapse and hemorrhoids，PPH)與選擇性痔上黏膜吻合術[3](Tissue-selecting therapy，TST)均是目前臨床常用于治療痔病的主要術式，且均具有良好的效果。為此，本研究通過比較這兩種術式在非環狀Ⅲ～Ⅳ度內痔中的治療效果，旨在為此類患者的臨床手術治療提供更為安全、有效的術式。

資料和方法

1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月本院普外、肝膽胰脾外科收治的90例非環狀Ⅲ～Ⅳ度內痔患者，按照簡單隨機分組方法，分為對照組和觀察組各45例。其中，對照組男28例，女17例；年齡21～64歲，平均(44.97±8.79)歲；癥狀表現：疼痛41例，便血40例，痔脫出21例。觀察組男32例，女13例；年齡23～65歲，平均(46.13±9.07)歲；癥狀表現：疼痛38例，便血44例，痔脫出24例。兩組患者性別、年齡及癥狀表現的比較，均無明顯差異(P>0.05)。 納入標準：Ⅲ-Ⅳ度未嵌頓內痔，痔核非環形脫出至少6個月；年齡18-65歲；保守治療效果不佳；接受手術治療，具備手術適應證。排除標準：伴有其它嚴重內外科疾病，不能耐受手術，存在手術禁忌證；伴有出口梗阻型便秘；伴有精神性疾病，治療依從性差。

2 手術方法

2.1 對照組：給予PPH治療，術前灌腸，采用腰硬聯合麻醉，將肛管擴張器插至肛內，并將內栓取出。通過肛鏡縫扎器于3點位距齒線3 cm處，用縫線沿黏膜下層進行縫合，避免縫入陰道黏膜。張開吻合器，荷包縫線打結；分別于兩側孔拉出，采用兩線鉗夾進行牽引，以使擬切除痔上黏膜進入吻合器釘倉內。對女性患者，行陰道指檢，避免直腸陰道瘺形成，拉緊縫線后擊發，在30 s后將吻合器取出。痔塊切除后，觀察吻合圈完整性，若出現吻合口活動性出血，則采用縫扎止血，術畢。

2.2 觀察組 ：采取TST治療，術前灌腸，采用腰硬聯合麻醉，依據患者痔核大小和位置采用適合的肛門鏡。將肛門鏡插入，在內筒拔除后，旋轉肛門鏡，以使擬切除的痔上黏膜自動嵌入開環的窗口內。于痔上3 cm處，進行黏膜及其下層縫合。擴肛器內置入吻合器的頭部，荷包縫線，牽引脫垂的痔上黏膜至吻合器的釘槽內，收緊縫線，擊發等待30 s后將吻合器取出。檢查吻合口，若2個吻合口間有縫合線搭橋，則直接剪斷并結扎兩斷端。如果存在吻合口活動性出血，則縫扎止血，術畢。

3 觀察指標 記錄兩組患者術中出血量、手術時間、住院天數、手術前后臨床癥狀(疼痛、便血或痔脫出等)緩解情況及術后并發癥(吻合口狹窄、肛門下墜等)發生情況。

結 果

1 兩組患者手術相關指標的比較 觀察組術中出血量較對照組明顯減少，手術時間和住院天數較對照組明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2 兩組患者術后臨床癥狀緩解情況的比較 觀察組術后疼痛緩解率較對照組顯著升高(P<0.05)，而兩組術后便血和痔脫出緩解率的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后臨床癥狀緩解情況的比較

3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較 兩組患者術后吻合口狹窄發生率的比較，并無明顯差異(P>0.05)；但觀察組術后肛門下墜發生率較對照組明顯下降(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[例(%)]

注：“-”采用Fisher精確檢驗法

討 論

PPH是基于肛墊下移學說而來的一種技術[4]，而TST是基于改進PPH手術并根據中醫常規分段齒形結扎方法而提出的一種新型技術，目前被認為是肛腸診斷和治療領域最為安全的微創手術[5]。TST術式最大優勢在于不會破壞肛墊的完整性和功能性，可減少對肛門收縮性和敏感性的影響，維持肛門和直腸正常的精細控便功能[6]。

既往研究指出，TST對重度脫垂痔患者的治療效果滿意，可促進患者術后康復，減少術后并發癥的發生，具有較高的手術安全性[7]。另有研究對接受TST手術治療的Ⅲ-Ⅳ度內痔患進行回顧性分析，結果顯示患者預后狀況良好，術后未見嚴重并發癥的發生，提示TST可作為臨床治療此類患者的一種有效、可靠、安全的術式[8-9]。本研究發現，觀察組術中出血量較對照組明顯減少，手術時間和住院天數較對照組明顯縮短，與既往研究報道相符[10-11]。結果表明，相比PPH，TST可有效減少非環狀Ⅲ-Ⅳ度內痔患者術中出血量，縮短手術時間和住院時間，有助于減少患者身心負擔。此外，本研究顯示，觀察組術后疼痛緩解率較對照組顯著升高，而兩組便血和痔脫出緩解率的比較，并無明顯差異。結果表明，PPH與TST在減輕內痔患者便血和痔脫出方面的效果相當，而相比PPH，TST雖增加患者個別切口，但可有效減輕患者術后疼痛的發生。究其原因，可能因TST具有PPH上提和截留的優勢，并且可對痔核上方黏膜和黏膜下層進行選擇性切除，因此可減輕痔瘡癥狀，減輕患者不適感。

兩組患者術后吻合口狹窄發生率的比較，并無明顯差異。據報道，吻合口狹窄在PPH術后發生率為0.8%～8.8%[12-13]，有關其發生機制可能與以下幾點密切關系：一是術前行硬化劑治療，使得黏膜下增生狹窄；二是吻合口較低切除局部皮膚，導致鱗形細胞增生；三是因發生感染，使得炎性狹窄[14]。本研究中，行TST治療的患者均未發生吻合口狹窄，其原因可能在于TST術可通過采用特點的開環式窗口的肛門鏡，僅使存在病變痔區的痣上黏膜，因此可對痣上黏膜進行選擇性切除，從而可保留痔核間的黏膜橋，并保護正常黏膜，以免環形瘢痕的發生，因此從理論上可避免肛門狹窄的發生。其次，觀察組術后肛門下墜發生率較對照組明顯下降。結果表明，相比PPH，TST可降低術后肛門下墜的發生率，可減輕患者痛苦。分析其原因，可能是TST可通過對痔上黏膜組織進行選擇性切除，可保留正常的黏膜橋，預防吻合口狹窄，并降低肛門下墜、排便不適等并發癥的發生[15]，因而與現代手術微創的術式理念相符。

綜上所述，相比PPH，TST可有效減少非環狀Ⅲ-Ⅳ度內痔患者術中出血量，縮短手術時間和住院時間，減輕術后疼痛等臨床癥狀，同時可降低術后肛門下墜的發生率，有助于減少患者身心負擔，因此可作為此類患者微創、安全、有效、可靠、精準的手術方式。