甲狀腺功能與冠狀動脈慢性閉塞病變患者側枝循環(huán)的關系

南京 李紅 胡宏宇 孟帥 葉慧明 阮陽 曹曉菁 賈若飛 陳威陳策 雷力成 任利輝 金澤寧 彭建軍，3

1首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院（北京100070）；2首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院（北京100038）；3北京大學第九臨床醫(yī)學院（北京100038）

慢性完全閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）指的是冠狀動脈完全閉塞超過3 個月，接受冠狀動脈造影的冠心病患者中大約1∕3 的患者存在CTO 病變［1］。部分CTO 患者在冠狀動脈血管逐漸閉塞的過程中會使得原有的冠狀動脈側枝循環(huán)（collateral circulation，CC）血管擴張和重塑，進而為堵塞部位的心肌細胞供血，因此CC 形成良好的CTO 患者其發(fā)生心絞痛、心功能下降以及心血管死亡等不良事件的風險低于CC 形成不良的患者［2］。冠狀動脈CC 形成的機制十分的復雜，有新生動脈也有原有動脈管腔擴張，同時與因此尋找簡單快捷評估CC 形成的指標均有重要的臨床價值。甲狀腺功能被認為與多種心血管疾病相關，ARIC 研究結果發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低患者容易合并血脂代謝異常［3］，AFSAR 等［4］對305 例慢性腎臟病患者進行觀察研究發(fā)現(xiàn)，同甲狀腺功能正常的慢性腎臟病患者比較，亞臨床甲狀腺功能減低的患者和甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征患者更容易罹患高血壓和糖尿病。LAMPROU 等［5］對急性冠脈綜合征（ACS）患者甲狀腺激素水平改變與ACS 患者預后之間的關系進行了綜述，結果發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平的改變，尤其是低T3 在ACS 患者中非常常見，同時與ACS 患者的不良預后有關。因此尋找能夠提示CC 形成的臨床指標有助于CTO 患者治療策略的選擇，既往研究［6-8］發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病、腎功能不全、血尿酸等均與CC 的形成有關，近年來有國內學者發(fā)現(xiàn)小分子RNA 與CTO 患者CC 形成有關。但是，目前有關甲狀腺功能與CTO 患者CC 形成關系的研究較少，本研究對接受冠狀動脈造影檢查明確診斷為CTO 的冠心病患者甲狀腺功能與CC 形成之間的關系進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象2010年1月1日至2014年12月31日于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院心血管內科住院接受冠狀動脈造影診斷為CTO 的患者。排除標準為：患者既往接受PCI 或者冠狀動脈旁路移植術、患者合并嚴重的肝、腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、嚴重感染、3 個月內發(fā)生過心肌梗死，年齡＜18 歲，臨床資料不完整。

1.2 標本檢查方法所有患者在冠狀動脈造影術前空腹狀態(tài)下留取血樣并由專人送檢檢測，甲狀腺功能使用Roche cobs e601 全自動電化學發(fā)光酶免疫分析儀檢測，肝腎功能、血脂、血糖、血尿酸采用日本日立7600 生化分析儀進行分析。左心室射血分數（LVEF）的檢測采用飛利浦IE33 心臟彩超通過用Simpson 法測量。

1.3 冠狀動脈造影以及CC 的評估方法所有的患者均由經過專業(yè)培訓的心血管介入醫(yī)生采取橈動脈或者股動脈入路進行標準的冠狀動脈造影，對于冠狀動脈主要血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈）以及這些血管的主要分支（對角支、鈍緣支等）100%狹窄的血管定義為CTO 血管，CC 的評估根據Rentrop 分級進行評價，若患者存在兩條CTO 血管，其中一條血管存在側枝循環(huán)則認為存在CC［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件（IBM，美國）對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，根據樣本量選擇χ2檢驗或者Fisher 檢驗。對所有單因素分析P＜0.05 的危險因素納入Logistic 二分類回歸分析方程中進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況共納入患者100例，CTO血管118條，平均（64.71 ± 12.49）歲，CC 形成組患者71 例，無CC 形成組患者29 例。兩組患者在高血壓、糖尿病、外周血管病、陳舊性心肌梗死、高脂血癥、慢性腎臟病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、高尿酸血癥等合并癥方面無差異，兩組患者在飲酒史、早發(fā)冠心病家族史方面無顯著性差異，CC 形成組患者吸煙比例更高（表1）。

2.2 兩組患者合并用藥情況比較兩組患者合并用藥方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者一般情況比較結果Tab.1 Baseline characteristics between the two groups例（%）

表2 兩組合并用藥情況比較結果Tab.2 Comparison of pharmaceutical treatment between the two groups 例（%）

2.3 兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖以及心臟超聲檢查結果比較CC 組患者血清肌酐水平高于無CC 組患者，兩組患者的肝功能、血尿酸水平、血糖、血脂以及LVEF 等指標方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖以及心臟超聲相關指標比較Tab.3 Comparison of laboratory tests and echocardiography results in the two groups ±s

表3 兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖以及心臟超聲相關指標比較Tab.3 Comparison of laboratory tests and echocardiography results in the two groups ±s

注：LVEF 左心室射血分數

組別例數eGFR LVEF（%）CC 組無CC 組t∕χ2值P 值71 29白細胞（×109∕L）7.01±2.49 6.59±1.44-0.855 0.495谷丙轉氨酶（U∕L）17.63±10.76 20.10±11.46 1.024 0.308谷草轉氨酶（U∕L）21.26±6.19 22.72±7.92 0.751 0.454葡萄糖（mmol∕L）8.70±6.91 7.76±3.02-0.702 0.485尿素氮（mmol∕L）6.50±1.92 5.76±1.39-1.881 0.063肌酐（μmol∕L）85.99±41.01 87.99±26.37-2.172 0.032 88.26±41.01 87.99±26.37-0.032 0.969總膽固醇（mmol∕L）4.66±1.09 4.92±1.18 1.051 0.296尿酸（mmol∕L）324.27±78.43 391.48±104.04 3.525 0.001 59.83±10.60 59.62±11.52-0.088 0.930

2.4 兩組患者甲狀腺功能結果比較兩組患者甲狀腺功能比較結果提示CC 組患者TSH 水平低，F(xiàn)T3 水平高，T3 水平高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者甲狀腺功能比較結果Tab.4 Comparison of thyroid function in the two groups ±s，mU∕L

表4 兩組患者甲狀腺功能比較結果Tab.4 Comparison of thyroid function in the two groups ±s，mU∕L

組別CC 組無CC 組t∕χ2值P 值例數71 29總T4 7.65±1.36 10.02±13.31 1.493 0.347總T3 101.23±19.51 92.39±14.49-2.202 0.03 TSH 2.97±1.67 4.57±3.09 2.633 0.013游離T4 3.27±17.06 1.22±0.17-0.645 0.520游離T3 2.80±0.54 2.55±0.59-2.087 0.039

2.5 兩組患者冠狀動脈造影檢查結果比較兩組患者單支血管病變比較無顯著性差異，雙支血管病變方面CC 組患者比例低于無CC 組患者，而三支血管病變CC 組患者比例高于無CC 組患者，這提示CC 組患者多為三支血管病變患者。在CTO血管分布方面，CC 組患者和非CC 組患者在前降支、回旋支、右冠狀動脈等方面的數量分布差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖1、2）。

圖1 兩組患者病變血管數量結果比較Fig.1 Comparison of compromised vessels between the two groups

圖2 兩組患者CTO 血管分布Fig.2 Distribution comparison of chronic total occlusion vessel between the two groups

2.6 多因素分析應用Logistics 回歸分析提示TSH 是CC 形成的獨立危險因素（表5）。

3 討論

冠狀動脈造影患者中高達30%左右的患者發(fā)現(xiàn)存在CTO，這些患者可能并不存在心絞痛或者心功能不全的表現(xiàn)，主要原因在于CC 的開放，良好的CC 有助于減輕閉塞部位心肌缺血程度，進而能夠減少患者發(fā)生心血管不良事件的風險［1］。甲狀腺功能與多種心血管疾病的發(fā)生有關［3-5］，同時臨床研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能與冠心病患者的疾病嚴重程度同樣存在相關［10］，但是甲狀腺功能與CTO患者CC 形成之間關系的研究較少。

表5 多因素分析結果Tab.5 Logistic analyse results

本研究通過回顧性分析于我院完善冠狀動脈造影檢查明確診斷為CTO 的患者，根據患者冠狀動脈CC 形成與否分為CC 組和無CC 組，同時對這些患者的臨床資料包括甲狀腺功能結果進行分析，結果發(fā)現(xiàn)CC 組患者除了尿酸水平低、吸煙比例高以外，這些患者總T3 水平以及FT3 水平均高于無CC 組患者，而TSH 的水平則顯著低于無CC組患者，進一步的多因素分析結果提示TSH 水平低是CC 形成的獨立危險因素。

總T3、游離T3 和TSH 為什么會影響CTO 患者CC 形成？這可能與甲狀腺激素在心血管系統(tǒng)中的作用有關。既往研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素與急性心肌梗死患者心肌損傷的程度有關，游離T3水平越低，心肌酶、BNP 指標越高，同時LVEF 越低［11］。LYMVAIOS等人也發(fā)現(xiàn)發(fā)生急性心肌梗死的患者中存在一過性T3水平降低（低T3綜合征）的情況。目前認為這是機體在發(fā)生急性心肌梗死過程中，通過降低甲狀腺激素水平，進而減慢心率、減少心肌耗氧量的一種代償反應［12］。CTO 患者CC 良好組的患者氧供好于CC 形成不良的患者，這可能能夠解釋為什么CC形成良好患者T3以及游離T3的水平較高。而T3和游離T3水平的增高后根據負反饋調節(jié)，TSH水平會降低。同時研究發(fā)現(xiàn)TSH 濃度過高會導致內皮細胞舒張功能的下降，同時過高的TSH會引起血漿中血小板激活的乙酰水解酶活性增加，外周血管阻力的增加，這些都可能會導致CC形成不佳［13］。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)TSH 越低的CTO 患者其CC形成比例越高，但是由于本研究為回顧性研究，樣本量較少，同時未對甲狀腺抗體進行檢測，研究仍存在一定的局限性。下一步可以進行大樣本的臨床研究對本研究結果加以證實。