腮腺混合瘤、腺淋巴瘤及惡性腫瘤的超聲造影彌散特征

蔣麗萍 周愛云 吳開志

1南昌大學第一附屬醫院超聲科（南昌330006）；2南昌航空大學工程信息學院（南昌330063）

腮腺腫瘤的病理類型復雜，良性腫瘤約占80%以上，其中混合瘤（pleomorphic adenomoa，PA）最常見，其次是腺淋巴瘤（adenolymphomas，AL），其在60 歲以上患者中最常見［1］，而惡性腫瘤（malignant tumor，MT）的發病率高達20%左右，另外，部分PA 具有惡變及復發的可能［2］。三者的手術切除范圍不同，AL 只需采用腫塊剔除術，PA 需要進行腮腺次全切除術，而MT 必須不保留面神經的腮腺全切術、并進行淋巴結清掃，不同的切除范圍對患者后續的生存質量影響不同，特別是面神經的是否損傷和保留直接影響對患者術后同側是否出現面癱，因此術前對這3 種主要的腮腺病變進行鑒別診斷非常重要。在以往的研究中發現超聲造影（contrast enhanced ultasonography，CEUS）對涎腺PA、AL 及MT 具有鑒別診斷價值［3］。本研究希望通過對腮腺3 種常見腫瘤及周邊腺體的CEUS動態圖像進行回顧性分析、并作出時間-強度曲線（time-intensity curves，TIC）進行定量對比分析，以便發現PA、AL 及MT 三者達峰方式、達峰強度及消退方式，旨在更好地指導臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇在2016年8月至2019年4月期間在我院口腔外科住院腮腺腫瘤73 例患者進行研究。男∕女比例為44∕29，年齡19 ～88 歲、平均（54.6 ± 15.3）歲，腫塊最大直徑7 ～52 mm、平均（25.3 ± 9.6）mm。所有患者均心肺功能正常、無干燥綜合征等涎腺彌漫性疾病、無放化療等病史。檢查后1 周內的手術病理結果為診斷的金標準。

1.2 儀器與方法儀器選擇Philips IU22 超聲診斷儀，探頭型號L9-3，頻率范圍3 ～9 MHz。造影劑選擇經注射5 mL 生理鹽水后振蕩配置成的Sonovue（Bracco，意大利）懸浮液。所有患者均于簽訂超聲造影知情同意書后采用仰臥位、保持平靜呼吸、禁言、禁動，充分伸展患側頸部。對腫塊進行掃查，選定血流豐富、邊界清晰且能顯示部分正常涎腺組織的切面后進行CEUS（MI：0.06）。待準備就緒，經肘靜脈團注造影劑2.4 mL，存儲90 s 以上動態圖至超聲診斷儀上。對于多發腫塊者，取其中單切面可完整顯示腫塊全貌、面積大于感興趣區、且增強強度最強的腫塊納入研究。

1.3 圖像分析觀察動態造影圖像然后啟動超聲診斷儀自帶QLAB 分析軟件，于腫塊內及周邊腺體內各選擇一個感興趣區（感興趣區的面積約0.5 cm2，位置選擇增強最明顯處、并避開無增強區、鈣化及大血管），自動繪制TIC，然后記錄和比較腫塊及周邊腺體的達峰時間（time to peak，TTP）、達峰強度（peak intensity，PI）及峰值半降時間（the time from peak to one half，TFP）。高、等或低增強分別指腫塊PI 大于、等于或小于周邊腺體PI；快、等或慢進和快、等或退分別指指腫塊的TTP 和TFP小、等或大于周邊腺體的TTP 和TFP。

檢查及圖像分析均由1 名具有從事CEUS 工作5年以上的主治醫師完成。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 進行統計學分析。計量資料以（x ± s）表示，腫塊及周邊腺體組織間TTP、PI 及TFP 的比較采用配對樣本t檢驗，3 組間年齡、最大直徑及周邊腺體的各項指標的比較采用單因素方差分析，組內比較采用LSD 法進行兩兩比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料83 例病例包括31 個PA、27 個AL及17 個MT，10 例為囊實混合回聲，余65 例均為低回聲團。PA 組、AL 組及MT 組的年齡及腫塊最大直徑分別為（45.6 ± 16.1）歲、（22.6 ± 8.5）mm，（64.4±7.6）歲、（29.1±9.9）mm 和（56.1±12.9）歲、（23.5 ± 9.7）mm，3 組間的差異有明顯統計學意義（F= 13.82、3.45，P＜0.05），進行兩兩組內比較后發現，AL 組的年齡及腫塊最大直徑均較PA 組大（P＜0.05），余各組內差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 TIC 曲線結果3 組腫塊及周邊正常涎腺組織TTP、PI、TFP 值見表1，其中PA 組、AL 組及MT組的PI的差異均有統計學意義（t=3.46、6.90、3.11，P= 0.00、0.00、0.01），AL 組TFP 的差異有統計學意義（t= 5.50，P＜0.05），MT 組TTP 的差異有統計學意義（t=-2.60，P＜0.05）。3 組間周邊腺體的TTP、PI及TFP的差異均無明顯統計意義（F=1.59、1.61、0.63，P= 0.21、0.21、0.54）。與周邊腺體相比，3 組腫塊均呈高增強，但在AL 組的PI 最高，且TFP 最長。注射造影劑后，MT 呈“快進、等退”高增強（圖1）；PA 呈“等進、等退”高增強（圖2）；AL呈“等進、慢退”明顯高增強（圖3）。

以“慢退”鑒別診斷AL 的敏感度、特異度及準確度分為85.19%（23∕27）、62.5%（30∕48）和70.67%（53∕75）；以“快進”鑒別診斷MT 的敏感度、特異度及準確度分別為64.7%（11∕17）、50%（29∕58）和53.33%（40∕75）；聯合應用“快進”或非“慢退”診斷MT 的敏感度、特異度及準確度分別為88.23%（15∕17）、77.59%（45∕58）和80.00%（60∕75）。

3 討論

超聲作為腮腺疾病的首選檢查方法，彩色多普勒超聲及彈性超聲也被用來對腮腺腫瘤進行鑒別診斷［4-6］。CEUS 的應用在超聲診斷歷史上具有里程碑意義，選用的造影劑為血池造影劑，可以顯示腫塊內部的微血管，明顯提高了超聲的診斷率。

以往有關PA、AL 和MT 三者在CESU 中的增強強度的研究較多、但結果不一［3］。與以往研究不同的是，本研究是將腫瘤與周邊腺體的PI 進行對比之后得到的增強強度，這樣避免了檢查者的經驗依賴性，使結果更準確。本研究中PA、AL 和MT 均為高增強。PA 表現為高增強，這與PA 表現為等或低增強［3，7］的結果不同，造成不同的結果的原因可能為：（1）本研究對象僅包括經手術病理證實的腫塊；（2）本組PA 僅來源于腮腺，不包括其他涎腺PA。在3 組中，AL 的PI 值最高，且明顯高于PA，因為AL 在CEUS 上常表現為富血供［3］、明顯高增強［7］。MT 在CEUS 上表現為高增強［8］，但在3 組中PI 最低，這與茍加梅等［9］的研究結果中認為腺泡細胞癌的PI 較PA 高的結果不一致，造成以上不同結果的原因可能為：（1）腮腺PA 的病理類型多為間質豐富型，在CEUS 中常表現為不均勻性增強，ROI 面積及位置的不同可以造成不同的結果；（2）MT 病理類型構成比例及數量的不同也會造成MT 的PI 的不同，本組MT 病例數相對較少、病理類型較復雜，不僅僅包括腺泡細胞癌一種病理類型；（3）本研究部位僅限于腮腺，而后者還包括腮腺之外的其他涎腺。

表1 PA、AL 及MT 在CUES 中的彌散指標Tab.1 Quantitative perfusion characteristics of PA，AL and MT on contrast Enhanced Ultrasonography ±s

表1 PA、AL 及MT 在CUES 中的彌散指標Tab.1 Quantitative perfusion characteristics of PA，AL and MT on contrast Enhanced Ultrasonography ±s

注：PA 為混合瘤；AL 為腺淋巴瘤；MT 為惡性腫瘤；TTP 為達峰時間；PI 為達峰強度；TFP 為峰值半降時間

腫塊周邊腺體t 值P 值相似特征不同特征PA TTP（s）15.21±6.97 14.85±5.70 0.39 0.70高增強同進、等退PI（dB）7.15±2.70 5.71±2.17 3.46 0.00 TFP（s）35.65±13.13 40.43±16.05-1.33 0.19 AL TTP（s）17.36±6.25 17.73±6.58-0.49 0.63明顯高增強同進、慢退PI（dB）9.25±1.94 6.20±2.40 6.90 0.00 TFP（s）48.85±12.53 38.03±10.65 5.50 0.00 MT TTP（s）13.33±4.85 16.11±6.54-2.60 0.02高增強快進、等退PI（dB）7.77±3.31 5.92±1.99 3.11 0.01 TFP（s）33.64±12.79 40.15±13.04-1.72 0.11

圖1 肌上皮癌的TIC 曲線圖 Fig.1 TIC of Myoepithelial Carcinoma

圖2 PA 的TIC 曲線圖 Fig.2 TIC of PA

圖3 AL 的TIC 曲線圖Fig.3 TIC of AL

PA 組的TTP 及TFP 與周邊腺體的差異均無統計學意義，表現“同進同退”，而有研究［8］結果認為PA 為“慢進”、“快退”，這是因為向心性增強為PA 特征性的增強模式，ROI 的不同會出現不同的TTP；另外，本研究的達峰方式及消退方式是根據腫塊及周邊腺體的TIC 曲線定量比較得出的、避免了主觀差異性。雖然MANSOUR 等［10］認為延遲增強為MT 的特征，但本研究中MT 腫塊與周邊腺體TTP 和TFP 的差異無統計學意義，且MT 腫塊的TTP 及TFP 均偏向于短于周邊腺體，有表現為稍“快進快退”的傾向，主要是MT 受各種血管新生因子的誘導，內部血流豐富［4］、管腔擴張、紊亂、部分動-靜脈瘺形成，在周等半定量研究中也認為鱗狀細胞癌為“快退”［3］。本AL 組表現為“慢退”，分析原因有：（1）AL 起源于淋巴結內異位的腺上皮細胞，在其被膜內外及淋巴間質內有豐富的血管及毛細血管分布；（2）AL 組的患者年齡較大，血流循環緩慢；（3）AL 腫塊最大直徑較MT 組及PA 組大（P＜0.05），腫塊越大，內部微循環越慢。以“慢退”和“快進”或非“慢退”鑒別診斷AL和MT 的敏感度、特異度及準確度分別為85.19%（23∕27）、62.5%（30∕48）、70.67%（53∕75）和88.23%（15∕17）、77.59%（45∕58）、80.00%（60∕75），敏感度均較高。

綜上所述，在CEUS 中，PA，AL 和MT 有各自的表現特點，PA 主要表現為“同進、同退”高增強，AL 表現“同進、慢退”明顯高增強，MT 表現為“快進、等退”高增強，這些特征均有助于術前鑒別診斷。但本研究存在一定的局限性。首選，MT 組樣本量相比PA 組及AL 組較少，在以后的研究中需增加MT 組的樣本數量；其次，每個腫塊內部只取了一個ROI，在下一步的研究當中需在腫塊的中心及周邊均放置數個ROI，以進一步獲得微泡的彌散特征，為靶向微泡治療提供基礎。