創傷內固定術后感染的診斷及療效評價

張磊，左靜芝，鄭紀偉，張玉東，姚愛明＊

1.徐州醫科大學附屬醫院急救中心，江蘇 徐州 221002；2.徐州醫科大學江蘇省衛生應急研究所，江蘇 徐州 221002；3.徐州醫科大學，江蘇徐州 221002

創傷內固定術后感染的診斷及評價療效對于避免嚴重并發癥的出現至關重要。由于缺乏高度特異性和敏感性的生物標志物，診斷創傷內固定術后感染非常困難。血清炎癥標志物，CRP、PCT、白細胞、WBC可以支持臨床診斷，但它們無法區分炎癥感染的反應還是機體對非感染性損傷的的反應，缺乏特異性和敏感性。

骨折內固定術后的SSI（Surgical site infections），包括內固定物相關的深部感染，需要積極的手術治療。手術的決定性因素是植入物的類型，感染時間，骨折固定的穩定性等，條件允許的情況下應進行連續的清創治療，創面覆蓋技術包括肌瓣的重建或其他類型的組織轉移技術修復軟組織缺損。無論使用何種治療方式，作用機制目前尚未完全了解，應用敏感的全身抗生素被認為是治療任何原因的內固定物相關骨感染的主要方法?，F有的觀點認為全身應用抗菌藥物不能透過生物膜殺滅細菌，但是它們可以抑制或殺死從內固定物表面釋放的病原體。當前的實踐指南和專家共識建議常規應用全身性抗生素2周-3個月。由于全身應用抗生素治療可能并引起生物耐藥性的不良事件，合理的診斷及療效評估就凸顯其重要性[1]。

表1 30例患者臨床資料匯總（Mean±SD）

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2018年8月30例創傷行內固定手術術后感染患者資料。其中男17例，女13例；年齡（19-51）歲，平均（35.5±18.7）歲。致傷原因：摔傷14例，交通事故：12例，高處墜落3例，重物砸傷1例。患者內固定術后至感染時間（7-1,825）d，平均（191.1±365.7）d。既往治療情況：所有患者均為行創傷內固定術后感染患者。

1.2 臨床表現 14 d內出現感染癥狀主要表現為傷口紅腫、疼痛，局部皮溫增高，傷口滲出及傷口延遲愈合及不愈合。14 d以后患者感染癥狀主要為內固定處疼痛、創口竇道瘺管形成，內植物外露，滲液或者膿液流出，骨髓炎及骨不連。

1.3 實驗室檢查 本組病例中有6例患者空腹血糖高于正常值，7例血常規表現為中性粒細胞計數及百分比增高，15例患者血清降鈣素原增高，14例患者C反應蛋白增高，16例患者血沉增快。20例細菌培養為陽性，其中金黃色葡萄球菌金黃亞種8例，大腸埃希菌8例，陰溝腸桿菌2例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種1例，路鄧葡萄球菌1例（表1）。

1.4 處理方法

1.4.1 術前準備 術前所有生物標志物檢查取樣、分泌物及膿液培養+藥敏檢查均在經驗性應用抗生素之前，術前常規行X線及MRI或者ECT/PETCT檢查，觀察骨折對位情況，是否有骨質疏松及內固定物松動斷裂，評估感染、壞死范圍。針對患者的個體情況，糾正患者的一般情況，如血糖及人體白蛋白水平。

1.4.2 手術方法 按原手術切口，打開病灶。切取深部壞死組織及各層滲出液行細菌學培養+藥敏，按腫瘤治療中根治性手術切除方式，徹底清除感染病灶、失活組織，清創時注意觀察內固定物周圍組織的感染情況，對于感染大于兩周的內固定物盡量予以去除，更換外固定或其他固定方式，清除炎性組織、膿液、及壞死的骨組織，根據骨缺損情況給與含抗生素的骨水泥或者硫酸鈣骨粉顆粒曠置，二期給予自體或異體骨植骨。

1.4.3 術后處理 本組患者據細菌培養和藥敏試驗結果全身應用敏感抗生素。涉及內固定固定裝置的感染用6周的全身抗生素治療，普通的淺表感染采用10-14天的抗生素治療。序貫改用口服抗生素治療6周。

1.5 療效評定及方法 隨訪感染控制的標準：無全身炎癥反應，如發熱，傷口局部無紅腫熱痛皮溫增高等癥狀。局部創面愈合良好無傷口缺損及無竇道及滲出液；X線攝片顯示骨折端有生長跡象，無骨質吸收破壞及死骨。

2 結果

臨床療效12-36個月進行隨訪時沒有出現感染復發。

3 討論

感染是創傷骨折內固定手術后的常見并發癥，特別是伴有嚴重軟組織損傷的開放性骨折，例如與交通事故、墜落傷及重物砸傷相關的損傷。增加內固定手后感染風險的因素包括開放性傷口，嚴重污染的創面，軟組織的缺失，組織血管分布不良，多次手術相關的損傷，免疫受損如吸煙、糖尿病，院內感染，以及金屬及其他內固定物的植入。感染的發展可延長住院時間，增加骨折不愈合的幾率，截肢甚至膿毒癥和死亡的風險。

內固定術后感染的診斷需要結合臨床表現、癥狀體征、實驗室及影像學的綜合合表現來做出診斷，本組本例中大部分患者白細胞計數、中性粒細胞計數及中性粒細胞比值均在正常范圍內，可能與本組感染患者中大部分處于非急性期，感染較局限，以及非革蘭陽性球菌感染有關，提示在創傷骨折內固定感染中，白細胞檢查特異性不強，需結合其他的相關檢查來綜合診斷。

PCT在局灶性的細菌感染中僅表現為輕度的增高。當PCT濃度在（0.05-0.5）ng/L時，患者可能僅為輕度的全身炎癥反應，或者局灶性的感染。本組患者PCT值（0.06±0.03）ng/L，提示創傷內固定感染為局部感染。既往的研究表明，PCT的敏感性低，不能作為內固定術后感染的篩查手段，PCT對內固定術后感染動態監測意義在于有助于判斷感染患者的預后并知道抗菌藥物的使用，經過有效的治療后，PCT水平呈現動態下降趨勢。

細菌急性期感染，CRP呈現中等及較高程度的升高，CRP水平在10-99 mg/L時，提示存在局灶或者淺表性的感染。通過使用圍手術期炎癥生物標志物CRP結合術后白蛋白水平和其他相關的獨立危險因素如PCT，可以提高內固定術后感染的預測水平。治療手術部位和植入物相關感染的關鍵原則包括術前的皮膚規范消毒，圍手術期預防應用抗生素，在感染創面使用含抗生素的骨水泥、硫酸鈣、磷酸鈣，術術中保溫，術后沖洗創口減少可能污染的環節。在創傷手術中，損傷控制理論仍然是預防深部感染和其他并發癥的基礎。微創和符合生物力學的內固定物可以進一步降低感染風險，減少了周圍軟組織的損傷，從而避免了醫源性的血運破壞。因為越來越多的對具有多種危險因素的人口（例如，肥胖，尼古丁濫吸煙，糖尿病和腫瘤和其他慢性疾?。┬袆搨麅裙潭ㄊ中g。創傷內固定材料相關骨科感染的的評估方法和全身抗生素治療的最佳持續時間仍有待探索[2]。