T大顆粒淋巴細胞白血病伴純紅細胞再生障礙性貧血的誤診病例1例

石紫微，宋奎

1.吉首大學醫學院，湖南 吉首 416000；2.吉首大學第一附屬醫院血液科，湖南 吉首 416000

1 病例資料

患者，女，56歲，2017年2月20日因活動后胸悶、心悸伴乏力半年余住入我院心血管內科，入院后查血常規：WBC 6.38×109/L；Hb 36 g/L；MCV 127.3 fL；MCHC 321 g/L；PLT 333×109/L。Coombs試驗：陰性；鐵代謝示：鐵，44.9 umol/L；鐵飽和度，85.52%、總鐵結合力：52.5 ummol/L，鐵蛋白，348.5 ng/mL。肝腎功能未見異常。診斷考慮：“貧血查因：MDS？免疫相關性？”遂予鐵劑及對癥支持治療后癥狀好轉出院。患者出院后2周感癥狀無緩解于2017年3月16日來我院我科門診求治，血常規示：WBC 6.98×109/L；N 20.1%；L 75.6%；Hb 32 g/L；PLT 405×109/L。遂收住我科。查體：T：36.5 ℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：110/68 mmHg。重度貧血貌，鞏膜無黃染，頸部及右側腹股溝可捫及數枚綠豆大小淋巴結。胸骨無壓痛，雙肺無啰音。心界擴大，心率82次/分，律齊，無雜音。肝脾肋下未捫及。雙下肢輕度水腫。入院完善相關檢查，彩超提示多枚頜下淋巴結、頸部淋巴結、腋窩淋巴結、腹股溝淋巴結腫大，邊界清晰。骨髓細胞形態學示：符合慢性淋巴細胞增殖性疾病，紅系增生減低比例占2%，以中晚幼紅細胞為主。流式細胞學分析提示可見成熟T淋巴細胞占有核細胞總數約57.1%，且伴免疫表型：CD3+，CD2+，CD5部分缺失表達，CD7部分缺失表達，CD8+，CD4:CD8=0.13。染色體回報：核型：46[XX]。TCR重排示檢測到單克隆重排。故診斷考慮T-LGL伴PRCA。2017年4月7日予環孢素膠囊（75 mg, PO,Bid）；4月12日加用十一酸睪酮軟膠囊（40 mg, PO,Bid）；醋酸潑尼松片（50 mg, PO, Qd）治療，并逐漸減停激素及雄激素，追蹤至2019年5月18日，復查血常規：WBC 6.23×109/L；N 43.5%；L 50.1%；Hb 127 g/L；PLT 141×109/L，環孢素已減量至75 mg poBid，仍在持續隨訪中。見圖1。

2 討論

圖1 細胞圖

大顆粒淋巴細胞克隆性疾病較罕見，占所有小淋巴細胞白血病病例的3%，約為外周T細胞淋巴瘤的2%-5%，年齡大于60歲是診斷和嚴重并發癥的存在是獨立的危險因素[1,2]。PRCA的發病目前考慮與基因缺陷、免疫介導、病毒感染等因素有關，其中CD8+細胞毒T細胞的克隆性增殖是PRCA發生的基礎。在國內，T-LGLL合并PRCA已超過胸腺瘤成為PRCA最常見的合并癥，但T-LGLL合并PRCA發病機理目前尚不清楚[3]。本病呈隱匿起病，進展緩慢，多達一半的患者可能不需要治療，只需要定期隨訪。當出現以下情況時，可考慮開始治療：①嚴重的中性粒細胞減少；②中度中性粒細胞減少癥伴有反復感染的癥狀；③有癥狀或輸血依賴性貧血；④需要治療的自身免疫性疾病。常用藥物包括環磷酰胺（CTX）±糖皮質激素、環孢素、甲氨蝶呤、大劑量丙球等。通常T-LGLL合并PRCA對免疫抑制劑的治療反應較好，周康[4]等報道了此類患者用環孢素聯合糖皮質激素的療效，11可評價病例中10例獲得治療反應（7例完全緩解），但需較長時間免疫抑制治療以維持療效。我們對該患者亦采用了免疫抑制劑方案，目前治療反應良好，藥物逐漸減量，耐受性好。

3 誤診分析

患者初診因活動后心悸、乏力來我院心內科就診，血常規提示重度貧血，首診考慮：貧血查因：MDS？免疫相關性？予補鐵后癥狀未見改善，再次復診后行骨髓及外周血TCR重排檢查后確診為少見疾病“T-LGLL合并PRCA”。其誤診原因可能為以下兩點：①該病起病隱匿，進展緩慢，癥狀缺乏臨床特異性；②該病較罕見，在未行骨髓穿刺的情況下，易將該病誤診為相對較常見的MDS；③絕大多數醫師對該病的認識不夠；綜合以上因素，導致患者初診時出現誤診。由此可見，作為一名臨床醫師應加強對罕見病的學習，盡可能地降低誤診，漏診率。