肩關節鏡下三種處理方式治療巨大肩袖撕裂的療效比較

章斌，吳凱

（南昌大學第二附屬醫院 骨科，江西 南昌 330006）

巨大肩袖撕裂（massive rotator cuff tears，MRCT）是指累及兩個以上肌腱以及寬度＞5 cm 的肩袖撕裂。影響其修復的主要原因包括：肌肉萎縮、脂肪浸潤和肌腱回縮，以及外科醫生的經驗和技能。其完全修復十分困難[1-2]，以往MRCT 的修復主要采用開放手術，但隨著關節鏡檢查和松解技術的發展，關節鏡下修復也取得了令人滿意的效果。對于不可修復的肩袖撕裂，BURKHART 等引入了部分或“功能性”修復的概念，即利用肌腱邊緣恢復肩袖力偶，最終達到一個“更平衡肩關節”，但是縫合修復后的再撕裂率高達94.0%；單純關節鏡清理也可獲得良好的效果，其手術和康復時間較短；而累及兩個及以上肩袖肌腱撕裂的最佳治療方案則仍無定論[3-5]。大多數關于MRCT 關節鏡治療的研究均采用了一種或兩種手術，而唯一一項比較關節鏡清理術和關節鏡完全修復治療MRCT 的研究只提供了功能結果，未研究修復的完整性[6]。目前，國內比較關節鏡下三種處理方式治療MRCT 療效的研究較少。本隊列研究的目的是評估關節鏡清理術（debridement arthroscopy，DB）、部分修復術（partical repair，PR）和完全修復術（complete repair，CR）對涉及至少3 個肌腱MRCT 的治療有 效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2013年12月在本院接受肩關節鏡檢查的MRCT 患者共144例。納入至少6 個月非手術治療失敗的患者，術前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或超聲檢查均顯示疑似至少3 根肌腱撕裂，并在關節鏡檢查中證實。肩關節假性癱瘓是指肩關節運動完全受限以及符合肩袖撕裂的放射學征象。排除年齡超過85 歲或既往有肩部手術史患者。65例患者未達到研究納入標準，12例患者拒絕參加，最后67例患者68 處患側（女27例和男40例，其中1例患者雙側肩關節損傷）納入研究，平均年齡為（66.5±7.2）歲。本研究經本院倫理委員會批準同意，并獲得所有患者知情同意。67例MRCT 患者根據肩關節鏡處理方式分為3 組，關節鏡DB（n=22）、PR（n=22）和CR（n=23）。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data among three groups

1.2 臨床和主觀評估

由對本研究不知情的骨科副主任醫生采用Constant 量表（Constant score，CS）總評分及各子量表評分在術前術后對所有患者進行臨床評估。采用經年齡和性別調整后的術后CS 評分評價正常肩袖的百分比，分為優秀（＞91.0%）、良好（81.0%～90.0%）、滿意（71.0%～80.0%）、一般（61.0%～70.0%）和差（＜60.0%）。術前術后采用3 種主觀問卷調查量表對患者進行評價：疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、主觀肩關節評分（subjective shoulder value，SSV）以及上肢功能障礙評定表（disability of arm shoulder and hand，DASH）。隨訪過程中收集患者對手術的滿意度評價結果，并監測并發癥發生情況。

1.3 影像學和術中評估

67例患者中60例接受MRI 檢測，7例攜帶心臟起搏器的患者接受超聲檢查。術前和術后MRI由對本次研究不知情的放射科醫生獨立完成評估。采用Goutallier 分級和Patte 分級分別評估岡上肌（supraspinatus，SSP）、岡下肌（infraspinatus，ISP）、肩胛下肌（subscapularis，SSC）和小圓肌（teres minor，TM）肌腱回縮和脂肪浸潤情況，并計算3 種肌肉脂肪浸潤的平均值和總體脂肪變性指數（global fatty degeneration index，GFDI）；MRI 評估關節鏡下肩袖修復后肌腱完整性。由于肌腱修復的金屬錨釘能夠引起偽影，7例接受超聲檢測的患者根據以下方法對每根肌腱進行分類：顯示具有足夠厚度的均勻低強度或部分高強度區域的肌腱被認為完整的；在一張圖像上沒有或有輕微不連續的肌腱變薄被認為是部分撕裂；在一個以上的圖像中明顯的不連續性被認為是再次撕裂。

1.4 外科手術和康復

關節鏡手術由3 位經驗豐富的骨科醫生進行。患者置于側臥位，肌間溝聯合鎖骨下臂叢神經阻滯麻醉條件下，建立標準后方入路，并根據需要建立其他入路。處理完伴隨病變后[肩峰下減壓，鎖骨遠端切除，肱二頭肌長頭腱（long head of the biceps tendon，LHB）切斷術/肌腱固定術]，對肩袖進行清理，評估組織質量、肌腱活動度、回縮和破裂形態。當決定部分或完全肩袖重建時，若有以下情況：保持前部連續性，并切除喙突基部的肱骨韌帶、關節外肌腱，在肩胛下肌腱撕裂≥Lafosse Ⅱ°，需要進行肌腱松解，且要進行單排修復。再處理后上部肩袖，目的是將肌腱縫到大結節以完全覆蓋（縫合橋修復），使用邊緣收斂技術進行內側單排修復，在邊緣收斂技術無法進行完全修復的情況下，嘗試進行部分修復，重新固定所有肌腱，最終達到力偶修復的目標。

基于肌腱修復的康復方案，患者肩部需使用吊帶固定6 周。物理治療方案包括立即被動運動和被動輔助運動以及閉鏈運動。在術后6 周或在手術后立即進行清理時，可以開始積極地全方位運動鍛煉。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，正態分布連續變量表示為均數±標準差（±s）；非正態分布連續變量用中位數和范圍表示，分類數據用絕對頻率和百分比表示。χ2或Fisher 精確檢驗用于評價離散變量。使用單因素方差分析（ANOVA）、χ2檢驗和Kruskal-Wallis 檢驗評估人口統計學數據。配對t檢驗和Wilcoxon 配對檢驗（取決于變量分布）分析術前和術后值的差異。獨立t檢驗和Mann-WhitneyU檢驗比較組間的各項評分。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者基線特征比較

DB 組 與PR 組（P=0.046）、PR 組 與CR 組（P=0.003）、CR 組與DB 組（P=0.000）患者間GFDI均存在顯著差異。此外，DB 組中SSC、SSP 和ISP 肌肉脂肪浸潤程度更高（3 級或4 級：脂肪等于或多于肌肉），分別為6.0%、59.0%和29.0%，PR 組分別為5.0%、27.0%和9.0%，CR 組分別為0.0%、10.0%和5.0%。僅有3例患者ISP 4 級脂肪變性，患者僅接受DB 術，CR 患者中無脂肪浸潤高于3 級。6 處患側需要進行翻修手術（8.8%）。其中，3 處患側因為術后感染需要開放式灌洗和清創術（PR 組2例，CR 組1例），1 處患側因為移植物松弛取出錨釘，2 處患側因為進行性疼痛和功能喪失（DB，再撕裂CR）接受了全肩關節置換術。其余62 處患側（右側47 處，左側15 處）的中位隨訪時間為42 個月（23～70 個月）。見表2。

2.2 3 組患者臨床和主觀結果比較

所有臨床和主觀評分從術前到術后均有顯著改善（P＜0.05）。術后各組間結果顯示，DB 組[CS（65.8± 14.7）分，DASH（24.1±20.6）分]和PR 組[CS（67.5± 9.9）分，DASH（20.5±14.4 分）]患者得分相似（均P＞0.05），而CR 組效果更好[CS（80.3±8.9）分，DASH （7.0±8.7）分，均P＜0.05]。3 組Constant 量表總評分及各子量表評分、SSV 和DASH 的結果見附圖。

表2 3 組患者的基線特征比較Table2 Comparison of baseline characteristics among three groups

附圖 3 組患者Constant 量表總評分及其分量表評分、SSV 評分及DASH 比較Attached fig.Comparison of the total CS，SSV and DASH scores among three groups

2.3 3 組患者力偶重建效果

PR 組力偶重建患者（n=14）中，總CS（65.9± 9.7）分、SSV（70.0±14.8）分和DASH（24.8±11.0）分；PR 組力偶未重建患者（n=8）中，總CS（69.6± 10.4）分、SSV（79.4±10.8）分和DASH（14.5±17.0）分，兩者術后結果差異均無統計學意義。DB 患者術后總CS、SSV 和DASH 評分與PR 組力偶重建或PR組力偶未重建患者相比，差異均無統計學意義。絕大多數患者對其關節鏡手術滿意（DB 組87.0%，PR 組86.0%，CR 組91.0%）。

2.4 3 組患者修復完整性比較

PR 患者肌腱再撕裂率明顯高于CR 患者（分別為53.0%和29.0%），CR 組（47.0%）完整肌腱比例明顯高于PR 組（40.0%），包括完全和部分再破裂肌腱在內的整體再撕裂率為56.0%。CR 組患者結局明顯優于PR 組[總CS：（83.4±7.3）和（68.5±10.6）分，P=0.009；SSV：（95.0±6.0）和（75.8±12.0）分，P= 0.002；DASH：（5.4±8.3） 和（21.2±9.5） 分，P= 0.006]。PR和DB組患者間總CS、SSV 和DASH 評分比較，差異均無統計學意義。無伴隨治療患者需要翻修手術（33.0%）明顯多于接受額外手術的患者（7.0%）。

3 討論

本研究結果表明：①3 種關節鏡技術都能明顯改善MRCT 患者臨床指標和主觀結果；②完全修復比部分修復獲得的肌腱更加完整；③完全修復明顯優于部分修復和清理術，而清理術和部分修復無明顯差異。

影響MRCT 關節鏡修復性的潛在因素和治療策略，可能與外科醫生經驗和技能以及康復計劃有關。本組患者功能改善沒有受到BURKHART 等[7]報道中的因素影響，但是可修復性受到脂肪浸潤的影響。

既往研究[8]表明，力偶重建對部分修復患者獲得平衡性更好的肩關節和更好的功能十分重要。本研究未證實這一結論，本研究發現，力偶重建與否對PR 患者結局無影響，不管力偶重建與否，PR 組患者與DB 組患者結局無明顯差異。WELLMANN 等[9]研究表明，關節鏡下部分修復能夠改善主動前屈和外展，而對關節內收力無明顯改善，該研究將部分修復定義為一對力偶修復、殘余的小肌腱缺陷或一部分肌腱未被覆蓋。而本研究PR 組中，不管力偶是否重建，并非所有的肌腱都可以縫合到附麗區。因此，肩袖修復后仍然存在明顯缺陷。值得注意的是，有3 項研究[10-12]分析部分修復治療MRCT 的療效時，排除了SSC 受累患者，這些研究都報道了關節鏡下清理術或部分修復術的結果令人滿意，但沒有考慮力偶重建。

根據這些發現[10-12]可知，無論采用何種技術，關節鏡下治療MRCT 都可以獲得良好的短期預后。然而，本研究發現，完全修復在大多數參數方面均優于部分修復和清理術。與本研究結果相反的是，IAGULLI 等[13]回顧性分析了部分和完全修復術治療MRCT 的結局，結果表明兩種方法的治療結局無差異，該研究唯一的結局參數是美國加州大學（the university of California at Los Angeles，UCLA）評分，但疼痛、力量或運動范圍均未單獨列出，該研究的價值十分有限。MOSER等[14]也比較了關節鏡下3 種方法治療MRCT 的功能結果，與DB 相比，PR 和CR 術能獲得更明顯的整體運動和力量改善，該結論與本研究部分一致。雖然該研究[14]報道了外旋顯著改善，但是對于那些接受CR的患者而言，與PR 相比，有更好的主觀評分。此外，由于使用了不同的手術方法（開放與關節鏡），結果可能無法比較，但MOSER 等[14]的回顧性分析未報道脂肪浸潤和再撕裂率。本研究總體再撕裂率56.0%，略高于少數其他基于MRI 的研究報告[4，8]，這可能與脂肪浸潤和撕裂大小的差異有關。盡管CR 組大部分結局指標都較好，但完整性和再撕裂間無顯著差異，這可能是由于病例數量較少所致。就術后外展強度而言，CR 明顯優于PR 和DB；而CR 術前強度最低，表明CR 可以達到最佳的強度改善。本研究結果表明，治療MRCT 的首選方法是CR，如果CR 無法順利開展，PR 是否能代替DB 仍值得商榷。但ZVIJAC 等[15]長期隨訪發現，清理術后患者肩部功能會惡化。因此，不同治療方案差異間的評估需要開展長期研究，特別是關于部分肩袖修復的長期研究。本研究的局限性是，每個治療組受試者數量相對較少，并且患者由3名不同的外科醫生治療，但本研究結果與既往關節鏡DB[16]、關節鏡PR[9]和關節鏡CR[17]的單一治療研究結果類似。

綜上所述，本研究通過比較MRCT 的關節鏡DB、PR 和CR 的臨床結局，發現應用3 種技術后都明顯改善了術后結果，建議CR 作為MRCT 治療的首選方案，在PR 術中，力偶重建不影響臨床結果。