乙型肝炎攜帶合并妊娠期肝內膽汁淤積對母嬰的影響分析

郭嚴 王風燕

[摘要]目的 探討乙型肝炎攜帶合并妊娠期肝內膽汁淤積（ICP）患者的臨床特點及對新生兒的影響。方法 選擇2018年1月～2019年4月中山大學第三附屬醫院和河南省濮陽市油田總醫院收治的乙型肝炎攜帶合并ICP產婦40例為觀察組，另選擇同期上述醫院收治的正常妊娠產婦40例為正常組，統計兩組妊娠結局，比較兩組新生兒出生體重、胎齡及出生阿氏（Apgar）評分，新生兒宮內及出生后病理相關情況，新生兒出生后不同時間點Apgar評分。結果 觀察組早產率顯著高于正常組（P<0.05），觀察組新生兒出生體重均顯著低于正常組（P<0.05），胎齡亦明顯低于正常組（P<0.05），觀察組宮內羊水Ⅱ度及以上污染比例高于正常組（P<0.05），出生時胎兒窘迫比例及出生后新生兒病理性黃疸比例高于正常組（P<0.05），觀察組新生兒出生時Apgar評分、出生后1和5 min Apgar評分均明顯低于正常組（P<0.05）。結論 乙型肝炎攜帶合并ICP產婦，應引起臨床高度重視，加強產前檢查，發生新生兒不良預后率增高，積極干預適時終止妊娠。

[關鍵詞]乙型肝炎;妊娠;肝內膽汁淤積;新生兒預后

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0105-03

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of Hepatitis B patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and its impact on newborns. Methods A total of 40 pregnant women with Hepatitis B and ICP admitted to the Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University and Puyang Oilfield General Hospital from January 2018 to April 2019 were selected as the observation group， and 40 normal pregnant women admitted to the same hospital above mentioned during the same period were selected as the normal group. The pregnancy outcomes with the two groups were statistically analyzed. The birth weight， gestational weeks and Apgar scores of the two groups were compared， as well as the pathological correlation of the newborns in utero and after birth， and Apgar scores of the newborns at different time points after birth. Results The premature delivery rate in the observation group was significantly higher than that in the normal group （P<0.05）. The birth weight of newborns in the observation group was significantly lower than that in the normal group （P<0.05）. The gestational age at birth was significantly lower than that in the normal group （P<0.05）. The proportion of fluid Ⅱ degree intrauterine amniotic and above contamination in the observation group was higher than that in the normal group （P<0.05）. The proportion of fetal distress at birth and the proportion of pathological jaundice in newborn after birth were higher than those in the normal group （P<0.05）. The Apgar score at birth， 1 min and 5 min after birth in observation group were significantly lower than those in the normal group （P<0.05）. Conclusion Patients with Hepatitis B complicated with ICP should be paid close attention clinically， prenatal examination should be strengthened， the probability of adverse neonatal prognosis should be increased and active intervention should be taken to terminate pregnancy in due course.

[Key words] Hepatitis B; Pregnancy; Intrahepatic cholestasis; Neonatal prognosis

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中晚期特有的一種常見肝臟疾病，多出現于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢及膽汁酸升高為主要臨床特征[1]。ICP屬于高危妊娠。我國乙肝病毒感染發病率高，乙肝病毒屬于脫氧核糖核酸病毒[2]，其主要包括3個抗原，HBV表面抗原、HBV核心抗原、e抗原，其中，HBV表面抗原，提示了HBV復制的感染性[3]。本病發病機制尚未完全闡明，多數學者認為與母體膽汁酸水平尤其是孕婦體內甘膽酸水平升高有關[4]。多表現為胎盤絨毛表面血管痙攣，阻力增加，血流減少、氧合降低，繼而導致臍血循環障礙，出現胎兒宮內缺血缺氧、營養障礙而影響胎兒發育[5]。本研究主要討論HBV攜帶者合并ICP，也就是轉氨酶正常，非活動性肝炎及肝硬化的產婦對新生兒妊娠結局的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月～2019年4月中山大學第三附屬醫院和河南省濮陽市油田總醫院收治的乙型肝炎攜帶合并ICP產婦40例為觀察組，另選擇同期上述醫院收治的正常妊娠產婦40例為正常組，所有入組產婦排除肝衰竭者、合并妊娠期糖尿病、高血壓、甲狀腺功能變化、飲酒及吸毒、既往實施肝膽手術、精神疾病者。入組前簽署知情同意書，并取得中山大學第三附屬醫院醫學倫理委員會批準。觀察組中，年齡19～40歲，平均（26.5±1.3）歲;初產婦21例，經產婦19例;孕次1～5次，平均（2.4±0.3）次;乙型肝炎病程3～29年，平均（11.2±1.3）年。正常組中，年齡19～39歲，平均（26.6±1.4）歲;初產婦23例，經產婦17例;孕次1～5次，平均（2.5±0.4）次。兩組的年齡、生產情況及孕次等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對確診ICP產婦實施低流量給氧、止癢等處理，并用熊去氧膽酸（上海衡山藥業，國藥準字 H31021313），補充維生素K（國藥集團容生制藥，國藥準字H2004 3401）制劑等降低膽汁酸水平，藥物擴血管、保肝護肝等，密切監護胎心及分娩期子宮收縮情況、定期了解超聲下羊水指數，測定膽汁酸、血甘膽酸與產婦肝功能，在胎肺成熟后及時終止妊娠。正常組實施常規妊娠與分娩干預。

1.3觀察指標

統計兩組妊娠結局，比較兩組新生兒出生體重、胎齡，新生兒宮內及出生后病理相關情況，如羊水Ⅱ度及以上污染、胎兒宮內窘迫及新生兒黃疸等，新生兒出生后不同時間點Apgar評分。

1.4評定標準

新生兒Apgar評分：主要比較出生時、出生后1 min及5 min新生兒Apgar評分，指標包括：皮膚顏色、心率脈搏、呼吸頻率、肌張力與運動能力、神經反射等5項，總分最高10分，7分以上正常，<4分為重度新生兒窒息;羊水污染以超聲檢查為標準，分為Ⅰ～Ⅲ度;胎兒宮內窘迫以胎兒娩出后臍靜脈血氣分析結果為標準，其pH值<7.25可診斷。

1.5統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，并行t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組妊娠結局的比較

正常組早產率為32.5%（13/40），觀察組早產率為55.0%（22/40），觀察組早產率顯著高于正常組，差異有統計學意義（χ2=4.114，P<0.05）。

2.2兩組新生兒出生體重、胎齡的比較

2.3兩組新生兒宮內及出生后病理相關情況的比較

2.4兩組新生兒出生后不同時間點Apgar評分的比較

3討論

ICP病因及發病機制目前尚不明確，有研究者認為與妊娠期高雌激素水平、遺傳、環境、免疫等多種因素有關[6]。在妊娠期，雌激素和孕激素等內源性激素分泌增加，加重肝臟負擔，影響膽汁排泄;且胎兒的解毒和代謝主要依賴母體肝臟來完成。乙型肝炎感染本身可造成肝細胞損害[7]，肝臟功能減退，膽汁排泄受影響，進而出現膽汁淤積，為ICP的發生提供了條件[8]。當ICP合并乙型肝炎感染，激發病毒復制能力，孕婦肝功能受損程度進一步加重，兩者互為因果，嚴重影響母嬰的預后[9]。

關于乙型肝炎合并ICP患者妊娠結局的報道較少，本研究不僅將乙型肝炎合并ICP患者與正常妊娠比較，統計兩組妊娠結局顯示，正常組早產率顯著低于觀察組（P<0.05），提示乙型肝炎合并ICP早產率明顯升高。另外對新生兒相關情況，如新生兒出生體重、胎齡比較，觀察組新生兒出生體重均顯著低于正常組，胎齡亦明顯小于正常組（P<0.05）。提示乙型肝炎合并ICP更容易出現早產低體重新生兒。針對兩組新生兒宮內及出生后病理相關情況比較，觀察組宮內羊水Ⅱ°及以上污染比例高于正常組，出生時胎兒窘迫比例及出生后新生兒病理性黃疸比例高于正常組（P<0.05）。提示乙型肝炎合并ICP容易發生宮內窘迫，羊水污染等并發癥，且出生后發生病理性黃疸率增高。最后對兩組新生兒出生后不同時間點Apgar評分比較顯示，觀察組新生兒出生時Apgar評分、出生后1和5 min Apgar評分均明顯低于正常組（P<0.05）。進一步提示乙型肝炎合并ICP容易發生新生兒窒息。

本研究中乙型肝炎攜帶合并ICP產婦較高的早產率可能是因為胎兒宮內窘迫及并發癥加重，誘發自發性早產[10]，同時由于治療后癥狀無緩解或進行性加重[11]，慢性乙肝攜帶者監測肝功能及膽汁酸更為頻密[12]，為避免胎兒窘迫或死胎發生提早終止妊娠[13]，導致醫源性早產[14]。膽汁酸是胎糞的主要成分之一[15]，可刺激胎兒結腸蠕動，促使胎兒排出胎便[16]，導致羊水糞染，導致胎糞吸入、新生兒窒息[17]，增加新生兒不良結局[18]。對乙型肝炎攜帶合并ICP孕婦的妊娠終止時間需要研究進一步探討。

本研究亦存在缺點，首先由于樣本量較少導致一些研究結果差異無統計學意義。其次對乙型肝炎合并ICP未按照膽汁酸輕重度進行分度比較其妊娠結局，未來需大樣本分析進一步探究乙型肝炎合并ICP的臨床特點及妊娠結局。

綜上所述，乙型肝炎攜帶合并ICP，應引起臨床高度重視，加強產前檢查，發生新生兒不良預后率增高，積極干預適時終止妊娠。

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（收稿日期：2019-05-23? 本文編輯：崔建中）