強化兒童外科總住院醫師培養的探討

吳宙光 王斌 陳子民 馮奇 鄭佳辰

[摘要] 醫療資源的合理分配以及醫院所需人才的培養是目前醫療體制改革的兩項重要組成部分。在醫院人才培養上，總住院醫師的培訓是高年住院醫師向主治醫師轉變不可跨越的一個重要階段，也是?？漆t師人才梯度培養的承接關鍵。兒童外科有別于成人外科，兒童外科疾病具有其特殊性，在兒童外科總住院醫師的培養上，有一定的特點及難點。其主要表現在兒童外科總住院醫師的培養要求高、周期長，總體投入較大。在實際工作中，要注重兒童外科總住院醫師的臨床思維、強化操作技巧、心理素質、教學與溝通能力、科研能力和管理等方面的培養，以提高兒童外科總住院醫師的專業水平。目前，我國小兒外科人才培養體系不完善，缺乏兒童外科總住院醫師階段的專業基礎知識和兒科臨床技能訓練，進而造成兒童外科專科醫生相對缺乏，是導致兒童?？漆t院人滿為患的原因之一。因此，小兒外科總住院醫師培訓應需要進一步完善及強化，并需繼續加大投入，推動小兒外科專業的整體發展。

[關鍵詞] 兒童;小兒外科;總住院醫師;教育;臨床思維;管理

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0169-04

[Abstract] The rational allocation of medical resources and the cultivation of talents needed by hospitals are two important components of the current medical system reform. In terms of talent cultivation in hospitals， the training of chief resident physicians is an important stage that cannot be leap-forward from senior resident physicians to attending physicians， and it is also the key to the gradient cultivation of specialized physicians. Pediatric surgery is different from adult surgery， and pediatric surgery diseases have their own particularity， there are some characteristics and difficulties in the training of chief resident of pediatric surgery. It is mainly manifested in the high training requirements， long period and large overall investment of the chief resident of pediatric surgery. In practical work， we should pay attention to the training of clinical thinking， strengthening operation skills， psychological quality， teaching and communication ability， scientific research ability and management of chief resident of pediatric surgery， so as to improve the professional level of chief resident of pediatric surgery. At present， our country′s pediatric surgery personnel training system is not perfect， lack of children′s surgery general resident stage of professional basic knowledge and pediatric clinical skills training， resulting in the relative shortage of children′s surgery specialist doctors， which is one of the reasons for the overcrowding of children′s specialized hospitals. Therefore， the training of chief resident of pediatric surgery should be further improved and strengthened， and more investment should be made to promote the overall development of pediatric surgery.

[Key words] Children; Pediatric surgery; Chief resident; Education; Clinical thinking; Management

兒童外科（小兒外科）是新興的臨床學科，主要研究需手術治療的兒童疾病。盡管早在16世紀前我國的中醫文獻中就有治療先天性肛門閉鎖及小兒唇裂的記載，但小兒外科真正在我國起步及發展仍較晚，小兒外科專業是在新中國成立后才正式出現[1]。1950年8月，全國第一屆衛生代表大會在北京召開，會議提出，每個省都應有個內外各科俱全的大型綜合兒童醫院。其后，張金哲先生在北京大學醫學院附屬醫院正式掛牌并創建了小兒外科病房及門診，這標志著我國小兒外科的正式創立[2]。隨著近70年來的不斷探索與發展，我國小兒外科在許多領域已達到國際先進水平。但小兒外科人才的梯度建設及規范的總住院醫師培養，仍然是阻礙我國小兒外科進一步發展的重要因素。目前，我國小兒外科人才培養體系不完善，缺乏兒童外科的專業基礎知識和兒科臨床技能訓練，造成兒童外科?？漆t生的缺失，相當部分的基層醫院，甚至部分大型綜合醫院已出現兒童外科人才的斷層。因此，做好兒童外科總住院醫師的培養工作，可有效解決兒童外科人才梯度斷層問題，同時亦有利于小兒外科的整體發展。本文旨在總結深圳市兒童醫院（以下簡稱“我院”）小兒外科總住院醫師培訓過程中的心得體會，并對于現階段小兒外科總住院醫師培訓所面臨的問題進行討論。

1 小兒外科總住院醫師培訓制度介紹

1.1 我院外科相關科室的設立

目前，我院的小兒外科主要由8個科室組成，分別是新生兒外科、普外科、泌尿外科、骨一科、骨二科、心胸外科、神經外科、急診外科。由于小兒外科的特殊性，小兒外科總住院醫師培訓往往更為嚴格，要求更高，輪轉培訓時間更長。我院小兒外科總住院醫師在急診外科輪轉需1年以上，加之上述各外科輪轉培訓，總培訓時間在2年以上。

1.2 小兒外科總住院醫師資格審核

小兒外科總住院醫師涉及的范圍比較廣，需要掌握幾乎所有外科專業。因此，總住院醫師要達到備選階段并不容易，首先需要進行水平的評估，各個科室的水平考核都過關后，方可取得第一階段的證書，這才具備備選階段的資格，研究生學歷的醫師想要達到這一階段需要3～4年，而本科生則需要4～5年。隨后完成這一階段并不表示可直接正式上崗，在此之前，還需要向各個專業的負責人征求意見。對準備正式上崗人員再次進行評估，主要是管理、溝通及臨床工作能力的評估，只有通過評估后才能正式進入小兒外科總住院醫師的崗位。

2 小兒外科總住院醫師培訓著手點

2.1 培養良好的臨床思維

兒科在過去被稱為“啞科”，其病史采集和臨床思維均要求比較高。我院外科總住院醫師在開展工作前都已通過住院醫師規范化培訓的第一、二階段的考評，在總住院醫師培訓過程中，大量臨床病例實踐可有效地幫助總住院醫師臨床思維的提高。同時，總住院醫師都被要求在實際工作范圍內獨立接診患者并制訂治療方案，上級醫生盡可能不干預或干預較少，但要在不違反原則的范圍內，鼓勵年輕醫師從過去逐步要向上級請示的習慣擺脫出來，即在一切事情上都要做到獨立思考和解決問題[3-4]。從“需要我怎樣做”轉變到“我要怎樣做”。

2.2 強化訓練手術操作技巧和心理素質

任何一個合格的外科醫生都需要熟練地掌握手術操作技巧，這是作為一個合格的醫師最基本的條件。外科醫生在正式上任之前也會參與手術，但是在參與相對復雜的3級或者4級手術時只能作為一個手術助手，不能主刀完成手術。由于我院的外科手術數量眾多，年輕的醫生在擔任外科總住院醫生之前都應具備扎實的手術操作技能。以下是我院一位小兒外科醫生2018年在美國洛杉磯兒童醫院進修學習時，比較其同一級別的小兒外科總住院醫師培訓階段所處理的手術數量及分類情況（見表1～2）[5-6]，可以看出從手術疾病譜比較，2位醫師完成的手術都以腹部和小兒普外手術為主。美國洛杉磯兒童醫院醫師接診的創傷病人明顯高于我院，而我院小兒外科醫師的泌尿外科手術量高于美國。美國小兒外科總住院醫師培訓階段所經手的手術數量明顯多于我院的總住院醫師。如此比較，我院應該給予培訓階段的總住院醫師更多的機會，使年輕的醫生在擔任外科總住院醫生之前都具備扎實的手術操作技能。此外，大部分總住院醫師在上崗后手術時，都會有一系列的緊張和焦慮。充分和扎實的手術技能培訓，能有效地緩解總住院醫師的心理壓力，提高其心理素質。

2.3 建立帶教意識，培養教學及科研能力

年輕醫師隨著經驗的增長，也會成為高年資的主治醫師，高年資的醫生除醫療職責外，同時也需擔任帶教責任，承擔著培養新一代年輕醫師的職責，所以除了醫生所必須具有的能力之外，高年資的醫師還必須有一定的科研教育能力[7-8]。目前，醫療、科研和教學三位一體，是國內大型的教學醫院或三甲醫院必須具備的條件，也是現今體制內最有助于年輕醫生的綜合培養的3個方面。大型醫療機構總住院醫師在臨床工作中可以接觸到大量的急診病例，并在對急診進行方案的制訂和手術操作時，可以對各病種進行一定的探討和研究[9]。因此，總住院醫師對于病例的總結和治療經驗的積累應當受到大力鼓勵，并讓總住院醫師結合國內外最新的權威期刊文獻進行論文撰寫，可以有效提高總住院醫師的科研能力。我院小兒外科總住院醫師培養期間，要求必須掌握文獻檢索和臨床論文撰寫及課題申請等基本科研素養。

3 問題

國內小兒外科手術培訓主要是由地方衛生監管機構進行的，相關的地方學會需要制訂培訓計劃、評估指標和組織準入評估。雖然這種模式有利于調動現有資源實現培訓，但是這只能是短期內的專業培訓，很難克服長期存在的區域差異。從長遠來看，小兒外科醫生在臨床能力方面的地區差異將進一步加劇，這從根本上阻礙了國家實施的醫生流動政策。目前，我國小兒外科醫生的培養仍處于比較尷尬的境地。小兒外科總住院醫師的培訓過早專業化，受訓人員來源也只限于培訓機構，沒有一個制訂好的統一標準，導致缺乏統一的培訓計劃。此外，小兒外科作為外科發展的重要分支，但對于一些兒童專科醫院，可能缺乏成人外科方面的培訓，導致成人外科基礎的薄弱，影響日后醫學綜合技能的發展，并在一定程度上局限了小兒外科總住院醫師的臨床思維。同時，一些培訓機構錯誤地將學員視為廉價勞動力，爭相招收的學員數超過自身培訓容量，最終也大大影響了小兒外科總住院醫師的培訓質量。

4 討論

在目前推廣醫師標準化培訓過程的試點項目中，培訓將由當地衛生主管部門負責，或者由監管部門向全國專業學會統籌轉移，以實現真正意義上的國家標準，杜絕因當地的行政因素而不符合培訓機構的資格或條件[10]。并最終給予學生專科執業資格，以保證實習生的臨床水平具有基本的統一性，從而能夠參與到專業實踐中來。臨床醫學研究生教育的多樣性應該受到更多的關注和重視。擁有學術學位（學術型碩士、學術型博士）的醫生不能于畢業后立即在臨床醫學上執業，而必須在具備執業醫師資格證并進行相關規范化培訓，并取得規培合格證后才能進行臨床執業，這是目前國內醫師規范化培養的重要組成部分。同時長學制醫學臨床教育在世界范圍內是一種普遍的做法[11]，臨床醫生的嚴格錄取和嚴格錄用有利于醫學生的選拔，能夠保證醫學生的技術達到一定的水平，這在目前國內一些著名的醫學院校正在逐步展開[12-13]。

小兒外科有其專業的獨特性，小兒在成長過程中，其外觀如身長、體重、身體各部比例等，均有很大變化，各個器官的生長與變化均有一定規律且因年齡而異。小兒生理生化正常值均隨年齡增長而有變化，年齡越小，代謝越旺盛，所需的能量和水分越多，各器官功能相對欠成熟，因而在評估小兒手術時較成人要求更為慎重和嚴格。而且不同年齡的兒童對同一種致病因素有不同的反應和病理過程。兒童皮膚黏膜的屏障功能以及細胞免疫、體液免疫功能均較成人低下，易患感染性疾病，這在外科感染中表現尤為明顯。小兒外科疾病臨床表現也與成人亦有較大差別，小兒外科其先天性、遺傳性、感染性疾病多見。此外，小兒免疫力低下，調節和適應能力均差，短期內即可有較大的病情變化，且易發生各種并發癥，其診治風險往往更大，同時小兒外科的醫患溝通能力對醫生的要求更高。這些專業特點使得小兒外科總住院醫師的培養周期比其他專業的總住院醫師培養周期的更長，要求更為嚴格[14-15]。

值得一提的是，目前?？漆t師的培訓在近年已受到各醫療單位的重視[16-18]。但對于兒科專科醫院，過早的專業化并非好事，過早的專業化只會導致執業范圍變的更為狹窄，這對于兒科醫院和綜合性醫院的小兒外科執業均是不利的。想要從根本上解決這種困境，需要對小兒外科總醫師的培訓加以一定的規定，即只有獲得外科執業資質的總住院醫師才有資格進行進一步的小兒外科總住院醫師培訓。這在國內的一些大型的附屬醫院已進行了部分的嘗試和探索[19-21]。

另一方面，作為衛生管理機構亦需重視小兒外科總住院及?？漆t師的勞動價值及培養付出，盡力提高小兒外科總住院醫師及?？漆t師的收入水平。?？漆t師的勞動價值取決于培養時的投入成本，但凡缺乏必要的補償機制，那么上述的培養投入基本都不能得到有效的實際效果[22-23]。小兒外科總住院醫師培養作為兒外科?？漆t師培訓的關鍵部分，其培養往往較其他外科專業投入時間更長，綜合投入成本更高。但小兒外科總住院醫師及專科醫師的總體收入在目前卻較其他外科醫生低，這勢必打擊有志于從事小兒外科專業醫生的積極性，降低小兒外科總住院醫師及小兒外科專科的整體醫療水平。而這種影響是深遠的，并可能在小兒外科總住院醫師的培養體系中充分暴露出來，繼而出現小兒外科專業人才的缺失及人才梯度的斷層。筆者在臨床實踐工作中，亦深刻體會到小兒外科總住院醫師對工作強度、醫療風險及收入水平等方面普遍感到焦慮。而以美國為例，小兒外科總住院醫師與相關大科醫師的年收入水平比較，小兒外科總住院醫師年收入水平普遍較其他外科醫師高四分之一甚至更多，這有助于提高小兒外科?？漆t師的遴選水平及專業人才的競爭[13，24]。當然，在我國這涉及到醫療定價、國家醫療保險及相關補償機制的完善，還需要政府部門的協調和重視。

綜上所述，小兒外科總住院醫師培訓有其特殊性及迫切性，應值得進一步完善及強化，并需繼續加大投入，推動小兒外科專業的整體發展。

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（收稿日期：2018-10-23? 本文編輯：封? ?華）