五級電子病歷應用系統在醫政管理中的作用

田維娟

[摘要] 現代化科學技術的不斷發展使傳統的病歷設置形式無法滿足醫院信息系統的發展需求。為營造良好的醫療活動管理氛圍，醫院應注重應用電子病歷，其能夠轉變病歷管理模式，促進醫院醫療質量管理以及醫療運行管理的變革。本文就醫院戰略環境、醫院信息化建設關鍵性收益、實施衛生信息工作的范圍和目標、醫院五級電子病歷建設工作、實施變革開展的活動等展開討論，旨在闡述五級電子病歷應用系統在現代醫政管理中的具體應用及實踐。

[關鍵詞] 電子病歷;醫療衛生信息化;醫政管理;作用

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0181-04

[Abstract] With the continuous development of modern science and technology， the traditional medical record setting cannot meet the development needs of hospital information system. In order to create a good atmosphere of medical activity management， hospitals should pay attention to the application of electronic medical records， which can transform the medical record management mode and promote the reform of hospital medical quality management and medical operation management. This paper discusses the strategic environment of hospitals， the key benefits of hospital informatization construction， the scope and goal of implementing health information work， the construction work of five-level electronic medical record in hospitals， and the activities of implementing reform， aiming to elaborate the specific application and practice of five-level electronic medical record application system in modern medical administration management.

[Key words] Electronic medical record; Medical and health informatization; Medical administration management; Role

衛生信息化是衛生事業發展的必然要求，是深化醫改工作的必要手段，是實現醫改目標的必經之路，因此基層醫療衛生機構的信息化和醫療衛生的信息化要加快推進。面對日新月異的信息化時代，衛生系統應當及時更新觀念，宏觀把握，以不斷創新的精神扎實推進衛生信息化建設。現代科技的發展使傳統的病歷設置形式無法適應醫院信息系統的發展需求，因此出現了工作效率較低等問題[1-3]。在可持續發展過程中，現代醫院強調對電子病歷的應用即是為了創造良好的醫療管理活動氛圍，并最終轉變病歷的管理模式，從而使醫政管理狀態達到最佳。本文從建設五級電子病歷應用系統入手，旨在探討五級電子病歷在現代醫政管理中的應用及實踐。

1 醫院戰略環境

1.1 醫院運營環境

同濟大學附屬普陀人民醫院（籌）（以下簡稱“我院”）、上海市普陀區人民醫院（上海市紡一醫院）于1933年創建，為綜合性的二級甲等醫院。醫院臨床科室、醫技科室設置齊全，核定784張床位。醫院有1041名職工，擁有磁共振、64排螺旋CT、數字平板DSA、ECT、高壓氧艙等大型設備，是全國綜合性醫院中醫藥工作示范單位;其中中醫科是上海市示范中醫科，普外科（腸外與腸內營養專業方向）為上海市醫學重點專科，康復醫學科、心血管內科、耳鼻咽喉科、眼科、呼吸內科、神經內科、護理學科、麻醉科則是區醫學重點專科。目前，我院正打造一流的康復醫院。我院與美國哈佛大學公共衛生學院有近35年的科研協作項目，我院是安徽醫科大學臨床醫學院、江蘇大學、蚌埠醫學院教學醫院，還是上海健康醫學院、湖南南華大學護理學院等多所醫學院校的實習基地。我院是普陀區紅十字醫院，設立了于井子博愛慈善專項基金等愛心援助項目，成立了“患友之聲”管理委員會。先后榮獲“全國衛生文明先進集體”“全國醫院文化建設優秀成果獎”“上海市質量管理獎”、首屆“普陀區區長質量獎”等榮譽稱號，并連續十一屆被評為“上海市文明單位”。

1.2 醫院管理結構

醫院管理實行的是黨委領導下的院長負責制。院長由醫院黨委領導，醫院的醫療、教學、科研和行政管理等工作全面由其負責。醫院建立戰略管理委員會以及由中層干部、職工參加的戰略管理組，通過“四步連動、循環計劃、全程檢測”，對戰略制訂和實施進行全過程管理;醫院明確戰略制訂的職能部門以及信息的類別、輸入、分析方法、關鍵因素及責任部門;通過PEST宏觀環境分析、多項對比和制衡分析、SWOT的內部環境分析，確定長期、中短期績效目標、調整目標以及績效指標內容;建立了醫院、科室、崗位三級績效指標評價體系，將戰略目標分解為21個可測量的績效指標，以年度目標責任書和目標任務分配表的形式，量化到各個部門和崗位。醫院從職能緯度展開戰略規劃，形成醫療服務戰略、科教戰略、人才戰略、信息建設戰略、項目建設規劃，通過信息系統對各層次績效考核的進行分析統計，識別改進機會，確保醫院戰略目標的落地;通過信息科技數據統計、財務報表或調查的方式獲取戰略實施的人力資源、財務資源、設備設施資源的配置。

2 醫院信息化建設關鍵性收益

2018年4月，國家衛健委發布了《全國醫院信息化建設標準與規劃（試行）》，旨在為促進和規范全國醫院的信息化建設，這標志著全國健康醫療系統進入信息化、智能化時代。科技的快速發展使信息化技術被越來越多地應用于各行業[4-5]。醫院信息化的建設過程是一個不斷發展、不斷創新的過程，醫院信息系統（HIS）、PACS、LIS、電子病歷、后勤物資、醫保等系統的外部接口等模塊在大多數醫院已經被建設完成。信息化在醫院中的支撐作用也非常明顯，其有著很明顯的直接效益[6-8]。根據2017年3月山東省醫院協會信息管理委員會發表的調查數據來看，2010～2016年，醫院信息化建設的整體水平有較大提高，突出表現在以電子病歷作為核心的臨床信息系統和自助醫療服務系統[9]。從建設面向患者的自助移動服務平臺，到升級醫院內部信息化管理平臺，所有的醫療行為、就醫流程都是在信息系統的支持下進行的，不僅實現了閉環管理，規范診療行為，更是最大程度減少患者不安全事件發生，提高醫政管理質量。通過自助的醫療服務系統建設，患者可以進行網上自助預約、自助咨詢，可以為患者推送檢驗檢查報告，自助打印報告等，縮短了患者就診時間，避免患者反復往返折騰，大大提升了患者就醫體驗，醫院患者滿意度有所提升。

3 實施衛生信息工作的范圍和目標

3.1 信息工作組織結構

信息工作組織結構。見圖1。

3.2 信息工作匯報鏈

醫院衛生信息工作設分管副院長1人，科長1人，副科長1人，科員17人，分別負責醫院病案、統計、圖書館運行及全院網絡系統的應用管理和維護管理。日常工作由信息科科長向分管院長匯報，分管院長直接對常務副院長負責，常務副院長直接對院長（法人代表）負責。特殊事項需要上報醫院黨委會討論通過。

3.3 信息科職責和工作范圍

醫院信息科負責制訂醫院信息化建設的計劃，具體包括醫療信息資料的收集、整理、匯總、傳遞、分析、上報以及給醫療第一線提供對應的醫療信息咨詢服務;醫院病案管理科負責病案（包括電子病案）的收集、整理、建檔、借閱及管理，并且為需要原始病案的患者提供復印服務，為有關部門提供原始病案借閱等;醫政指標信息數據統計及上報;圖書館管理及運行;醫院信息網絡系統的建設管理和維護;中心機房的建設維護管理;全院數據庫系統、職工內部平臺（OA）的建設和HIS建設維護;負責建設醫院五級電子病歷系統應用工作;自助信息機器日常維護;保障全院信息系統安全運行;指導醫務人員正確使用醫院軟件系統，為臨床醫療護理服務提供信息支持;為領導提供科學決策依據等。

3.4 衛生信息工作的角色地位

作為現代醫院建設的一個組成部分，信息科在醫院的發展過程中承擔和發揮著巨大的作用。其能夠為臨床醫生的辦公條件提供便利，使醫院整體的的工作效率提高。近年來，隨著信息技術的飛速發展，信息科在醫院中的地位和作用也發生相應的變化[10-12]。信息科是一個具有多學科、多專業和多職能特點的綜合性管理學科，發揮好其作用是醫院各項工作順利發展的關鍵。隨著信息科學技術的不斷發展，醫院信息管理將會具有更為廣闊的前景[13-14]。利用現代化的信息科技技術加快建設醫院的數字化，不斷提高醫院的管理水平已成為現代化醫院的一個重要標志。

4 醫院五級電子病歷建設工作

4.1信息系統數據源采集及應用

五級電子病歷是臨床信息系統建設中的核心內容[15-16]。通過在醫生工作站（CIS）、護士工作站（NIS）、HIS、電子病歷系統（EMR）等系統上進行數據收集、傳報、分析，并與其他相關單位在網絡層面上實施數據共享，如：上海市衛生計生委員會的15項應用;普陀區信息中心及區疾控、區財政局的7項應用;與其他醫療單位實施區域數據共享的5項應用等數據來源。以電子病歷和電子健康檔案為核心的區域衛生信息網建設，能夠使醫療衛生機構互聯互通、業務數據源頭采集、監測數據自動生成模式實現。

4.2 整合不同數據源提供信息

全面改造醫院在用的HIS、LIS、RIS、EMR、NIS等系統，完成臨床數據中心建設，開發無線應用，新建微信和APP應用。整合醫院各管理應用系統，建成全院統一的應用平臺。將原衛生部的電子病歷基本架構與數據標準作為規范內容，借助HL7 CDA構建結構定義，而全面的醫療信息描述模型則采用HL7 V3信息參考模型（RIM）構建，管理和共享方式需通過IHEXDS建立，最終使醫院的信息化建設再上新臺階。

4.3 從信息中構建意義

電子病歷是能夠存儲、管理、傳輸和重現醫療記錄的一種病歷記錄形式，且通過電子方式保存個人的終生健康狀況和醫療保健信息，其中涉及到了患者信息的采集、存儲、處理以及利用，在醫療中是主要的信息源，其提供的服務能夠超越紙張病歷[17-22]。以原衛生部頒布的《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》作為評估依據，結合上海實際，對衛生部的分級評估指標項進行解釋和細化。從衛生部角色的評估映射到對應用系統、功能等7個維度的綜合評估。使《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》與《電子病歷應用系統功能規范》實現更緊密地銜接。使評價指標更全面、更合理，涵蓋電子病歷應用所涉及的主要系統與主要功能，使評價方法更具備可操作性，評估后讓用戶明了所存在的不足與建設發展方向。可及性：確保評價指標內容可獲得、可衡量、可操作;應用性：評估標準要能體現推進EMR應用和提高的作用，且需與公立醫療機構體制機制改革3年行動計劃有機結合，支撐醫院實現新機制。

4.4 需要實現的組織變革

4.4.1 人性化服務? “以病人為中心”作為切入點，優化門診一卡通、預約登記、自助服務等業務流程，建立統一的服務窗口、門戶網站、呼叫中心，實現服務前移、預約管理、提醒服務、咨詢管理和投訴管理等，著力解決相關傳統弊端，全面提升服務質量。

4.4.2 智能化診療? 其核心為醫囑，通過構建完善的臨床信息系統以及人性化的臨床數據展示，避免醫療差錯的發生，減少醫療糾紛時間，進而提高醫療質量。利用信息技術，將各種現代技術（如移動醫生站等）、自動化設備以及自動化系統引入到醫院數字化的建設中，實現無線化及自動化管理，從而減輕工作強度，提高工作效率，建成數字化醫院。

4.4.3 科學化管理? 將醫院管理的有關業務流程進行電子化，建設和應用全新的管理知識庫，利用信息化數據的采集、分析、統計、輔助決策功能，建立強大的管理系統、診療數據倉庫系統、綜合績效評價系統和輔助決策支持系統。聚焦醫療質量、運營節能、成本核算，使醫院呈集團化發展。

5 實施變革開展的活動

5.1 信息化在促進醫療質量和融合醫療健康數據中的作用

五級電子病歷比原先的三、四級電子病歷增加了3個維度，具體如下：第一維度：電子病歷系統功能點的覆蓋以及完備情況;第二維度：電子病歷系統各功能點的實際有效應用范圍;第三維度：電子病歷系統中數據、信息的質量水平。醫療機構要定期組織人員外出培訓，或邀請專家來院授課，部分信息人員與各病區進行點對點負責制，這就需要院部制訂實施工作計劃和目標，由分管副院長牽頭，每周召開專題會議，確保各項工作落實到位。

5.2 醫院現有信息系統以及電子病歷系統并存及協同工作中的問題解決

各個醫院的信息系統建設已經開展了很多年，各項日常業務已均被覆蓋。如果電子病歷系統是由醫院的信息系統公司在研發，那么就能夠保證其與現有的系統并存且具有協同功能。如果信息系統公司與系統公司并不是同一家公司，而且采用的技術也不同，那么運行環境的要求以及兩家并存的模式就應該明確，其在醫院應用中的一致性必須確保。在模式并存的情況下，可以將原來的信息系統架構作為核心，插件則是醫囑書寫功能，通過信息系統架構進行調用，將其集成到信息系統中，這樣就確保了電子病歷系統的獨立性，一旦信息系統發生了故障，那么電子病歷系統則不會受到影響，同時也區分了兩家公司各自的責任。在并存模式中，資源整合的架構也可以選擇電子病歷系統，通過接口將其他系統中的相關數據、影像和報告調用過來，在臨床中將其作為一個整體應用，其對電子病歷系統標準的要求相對較高，工作量也相對很大。這種模式建立了醫院各個系統既可以獨立運作又需要相互協調工作的架構，使醫院各個系統的升級和更換以及整體工作的穩定性能夠被保證，既可以為醫院節約系統軟件的費用，又能夠降低醫院信息系統的維護工作量，且有利于數據的集中和資源共享，能夠促進醫院信息系統的整體規劃及后續業務拓展。

5.3 要建立以“公益性”為核心、以信息化為手段的績效考核體系

形成比較科學規范的醫院管理體制、運行機制、監管機制和補償機制，促進五級電子病歷系統全面推開，全體醫務人員樂于接受，改變行醫模式，實施電子病歷系統。加大考核力度，將應用五級電子病歷系統作為醫務人員績效考核指標之一，有效推動落實。在具體的實施過程中，將醫務科作為核心，信息科給予相應的配合，開展需求調研、準備模版、項目匹配、數據準備、操作培訓和考核等工作。電子病歷系統與醫務工作者的關系密切，醫務科要先了解醫生工作的具體流程及需求，然后再開展相應的工作。在這個過程中，信息科也應該參與，這樣就可以確保工作的相關性及進度，其中電子病歷公司則主要承擔具體事務的實施。操作培訓和考核流程通過確認、調整完大致程序后，醫務人員就可以通過醫務科的組織而進行相關操作培訓。培訓完成后，相應的考核則由醫務科、人事科和信息中心共同組織，只有通過考核后才可以開放相應系統中的權限。應該將考核和培訓作為醫院的日常管理工作。

5.4 電子病歷管理流程改造，預防病歷書寫差錯，提高醫療質量

改造醫院門診、住院電子病歷系統，提高門診、住院病歷的書寫質量，建成較為全面的臨床路徑信息系統。醫院各類治療、檢查、用藥醫囑管理實現全流程電子化，各項業務信息形成閉環管理，進而達到電子醫囑閉環流程效果。

5.5 提高服務質量和患者滿意度

信息化手段的充分利用，檢查及檢驗結果查詢、推送與互認的推進，移動支付的開展、門診患者的診間結算以及出院患者的床旁結算等服務的提供，能夠使患者的就醫更方便、更快捷。充分發揮互聯網、大數據以及人工智能等信息技術的作用，使醫療機構間的信息通道通暢，就診卡與診療信息能夠共享，同時形成醫聯體內一體化的醫療服務，讓信息多跑路、患者少跑腿，提高患者滿意度，購置硬件設置包括購置自助機、移動客戶端口費用、掃描樁等預算費用200萬元，納入全年的預算管理。

醫院需要加快信息化建設的步伐，對醫院信息化發展的趨勢進行跟蹤，加強臨床信息系統的建設和應用，對業務流程進行最大優化，以優質、高效、低耗為目標，建成以五級電子病歷為核心的臨床數據中心，努力整合醫院的業務及管理信息，實現醫院信息應用統一平臺，獲得國家五級電子病歷應用系統醫療單位。

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（收稿日期：2019-05-14? 本文編輯：封? ?華）