磁敏感加權成像在診斷急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血轉化中的應用

王自然 崔言森 趙廣健 鄭梅 戴守平 劉淑蘭 孫全余

[摘要] 目的 探討磁敏感加權成像（SWI）、顱腦CT在診斷急性缺血性腦卒中（AIS）靜脈溶栓后出血轉化（HT）中的應用效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2018年6月山東省臨沂市人民醫院腦科醫院急診科收治的855例阿替普酶靜脈溶栓患者的臨床資料，所有患者均給予SWI、顱腦CT檢查，比較兩種影像方法識別溶栓后腦出血的情況，觀察不同歐洲急性卒中協作研究的HT影像學分型患者腦出血情況。 結果 SWI檢查發現133（15.6%）例患者發生HT，其中出血性梗死（HI）-1型79例，HI-2型33例，腦實質出血（PH）-1型12例，PH-2型9例。CT檢查發現103（12.0%）例患者發生HT，其中HI-1型53例，HI-2型29例，PH-1型12例，PH-2型9例。SWI的HI-1型出血率檢出率高于CT，差異有統計學意義（P < 0.05），其余各型比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 SWI能夠更加準確地發現AIS溶栓后微出血，在指導臨床抗栓或抗凝治療方面具有重要的臨床意義。

[關鍵詞] 磁敏感加權成像;靜脈溶栓;急性缺血性腦卒中;出血轉化

[中圖分類號] R743.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0155-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of hemorrhagic transformation （HT） after intravenous thrombolytic therapy with alteplase in acute ischemic stroke （AIS） patients by susceptibility weighted imaging （ SWI）. Methods Clinical data of 855 AIS patients who received intravenous alteplase therapy in Emergency Department of Linyi People′s Hospital Brain Hospital of Shandong Province from January 2016 to June 2018 were retrospectively analyzed， all patients were given SWI and brain CT detection respectively， two imaging methods were compared on the identification of cerebral hemorrhage after thrombolysis， and the incidence of cerebral hemorrhage of patents with different ECASS classification was observed. Results There were 133 （15.6%） patients with HT detected by SWI after thrombolysis， including 79 cases of hemorrhagic infarction （HI） -1， 33 cases of HI-2， 12 cases of parenchymal hematoma （PH） -1 and 9 cases of PH-2. There were 103 （12.0%） patients with HT detected by CT after thrombolysis， including 53 cases of HI-1， 29cases of HI-2， 12 cases of PH-1 and 9 cases of PH-2. The bleeding rate of HI-1 detected by SWI was higher than CT， the difference was statistically significant （P < 0.05）; there was no statistically significant difference between the other types （P > 0.05）. Conclusion SWI has a higher value in the detection of HT after intravenous thrombolytic therapy， with important clinical significance in the guidance of the antiplatelet or anticoagulant therapy for AIS patients.

[Key words] Susceptibility weighted imaging; Intravenous thrombolytic therapy; Acute ischemic stroke; Hemorrhagic transformation

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床上常見的急性腦血管疾病，2010年全球疾病負擔組織報告指出[1]，中國是全世界腦卒中發病率最高的國家之一，2008年第三次全國死因調查顯示，腦卒中已經成為我國第一致死疾病，而缺血性腦卒中發病率占腦卒中總數的69.6%～70.8%[2-3]。近年來阿替普酶靜脈溶栓已被循證醫學證明是治療AIS、盡快恢復血流灌注最為有效的治療手段之一[4]，并被美國和歐洲推選為AIS治療的首選方法，然而使用阿替普酶靜脈溶栓后容易發生出血，尤其是發生癥狀性顱內出血者臨床預后差，病死率高達50%～90%[5]。隨著對出血轉化的重視[6]。國內外學者對出血轉化進行了大量研究，但目前為止，國內外對阿替普酶靜脈溶栓后發生的出血情況仍不一致，各種報道出血率不一[7-9]。既往對溶栓后出血的檢測主要依賴CT檢查，但其對微小出血的敏感性、特異性僅為63.0%和57.7%[10]。近幾年來隨著MRI新技術發展，特別是對磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）的深入研究發現，其在腦微小出血（cerebral microbleeds，CMBs）方面有獨特的價值[11]。其檢測能力是常規序列的3～6倍[12]，更易檢測出CT、常規MRI序列忽略的CMBs[13]。為了更準確地觀測阿替普酶靜脈溶栓后顱內出血的發生率，指導溶栓后抗血小板抗凝治療，本研究回顧性的分析山東省臨沂市人民醫院腦科醫院（以下簡稱“我院”）急診科所有阿替普酶靜脈溶栓后并行顱腦SWI、CT檢查的AIS患者，根據出血量大小進行統計并按照ECASS出血轉化的影像學分型標準進行分型。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年6月我院急診科收治的阿替普酶靜脈溶栓治療未行血管內橋接治療的1174例AIS患者的臨床資料，除去因各種原因溶栓后未進行SWI檢查的319例，實際統計855例靜脈溶栓患者。其中，男445例，女410例;年齡35～87歲，平均（63.5±3.6）歲;患者發病時間到用藥時間≤4.5 h，個別患者經多模式磁共振檢查后延長到6 h;溶栓時血壓<180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），所有溶栓的AIS患者適應證和禁忌證參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[14]中制定的標準。入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of health stroke scale，NIHSS）評分2～25分，平均（9.36±2.23）分;合并有不同程度的高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、冠心病等病史。

1.2 靜脈溶栓治療方法

所有患者的靜脈溶栓治療藥物為阿替普酶（商品名：愛通立，德國勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字2002003，50 mg/支，20 mg/支，注射粉劑），溶栓藥物的劑量按0.9 mg/kg計算，其中總劑量的10%先進行靜脈注射，剩余的90%在1 h內用微量注射泵泵入，溶栓后24 h之內不進行抗血小板抗凝治療，24 h后進行顱腦CT檢查排除腦出血后再使用。溶栓治療48～72 h內進行頭顱MRI+SWI檢查。

1.3 觀察指標

所有患者的磁共振片由專人進行分析，對發生出血轉化的患者按照ECASS出血轉化的影像學分型標準進行分型。共分為兩種類型：①出血性梗死（hemohagic infarction，HI），具體又分為HI-1型（散在點狀出血，無占位效應）和HI-2型（多個融合的點狀出血，無占位效應）。②腦實質出血（parenchymal hematoma，PH）又分為PH-I型（血腫位于梗死組織內，體積≤30%，梗死灶并有輕微占位效應）和PH-2型（血腫體積>30%梗死灶，并有明顯占位效應以及遠隔部位血腫形成）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

SWI檢查發現共有133例（15.6%）患者發生溶栓后出血，其中HI-1型79例（9.2%），HI-2型33例（3.9%），PH-1型12例（1.4%），PH-2型9例（1.0%）。CT檢查發現共有103例（12.0%）患者發生溶栓后出血，其中HI-1型53例（6.2%），HI-2型29例（3.4%），PH-1型12例（1.4%），PH-2型9例（1.0%）。經統計學處理，SWI組在HI-1型出血率高于CT組，差異有統計學意義（P < 0.05），其余各型差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

AIS超早期最有效的藥物治療就是給予阿替普酶溶栓[15]，其有效性已經被多個實驗證實，目前被多個國家作為指南推薦[16-18]但是由于阿替普酶溶栓后出血的并發癥，使很多醫生及家屬感到恐懼，使這一治療方法的廣泛應用受到限制[19]。AIS患者進行阿替普酶溶栓治療后，需要在24 h后根據腦卒中分型進行抗凝或抗血小板治療，如果在溶栓后有腦微出血轉化，抗血小板或抗凝治療存在加重腦出血的可能，CMBs是相對于出血量較大的腦出血而言，臨床上一般是指腦實質內直徑<5 mm的小出血灶[20]。由于CMBs患者的出血量較少，臨床癥狀較輕，在CT平掃或MR常規成像序列檢查中容易被遺漏，若患者病情進展常會引起嚴重后果，甚至死亡[21]。因此需要盡量準確及時地識別出腦微出血，目前對于溶栓后出血的研究都是使用CT進行的，由于CT對于微出血不敏感，因此存在一定的漏診，使得早期抗血小板或抗凝治療存在一定的危險性[22]。

SWI是近幾年新出現的磁共振檢查手段，通過最大限度地強化不同組織間磁敏感效應敏感性的差異來顯示病灶的。在顱腦存在微小出血時，出血灶中的去氧血紅蛋白以及含鐵血紅素等是順磁性物質，而動脈血中的含氧血紅蛋白是逆磁性物質，從而使局部的磁場產生不均勻性，使得小出血灶和周圍組織產生相位差異，這種差異能夠被SWI檢測到。SWI對于顱內微小出血灶的靈敏性已被多家研究證實。本研究發現，SWI組在總出血數和HI-1型數均有顯著差異，這主要與SWI在HI-1型方面有更高的檢出率有關。再次驗證SWI在CMBs方面比CT更加靈敏，這有利于指導溶栓后早期抗血小板抗凝治療。

[參考文獻]

[1]? Feigin VL，Forouzanfar MH，Krishnamurthi R，et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010：findings from the GlobalBurden of Disease Study 2010 [J]. Lancet，2014，383（9913）：245-254.

[2]? Wang W，Jiang B，Sun H，et al. Prevalence，Incidence，and Mortality of Stroke in China：Results from a Nationwide Population-based Survey of 480 687 Adults [J]. Circulation，2017，135（8）：759-771.

[3]? Wang D，Liu J，Liu M，et al. Patterns of Stroke Between University Hospitals and Nonuniversity Hospitals in Mainland China：Prospective Multicenter Hospital-based Registry Study [J]. World Neurosurg，2017，98：258-265.

[4]? Fisher M，Saver JL. Future directions of acute? ischemic stroke therapy [J]. Lancet Neurol，2015，14（7）：758-767.

[5]? Yaghi S，Eisenbergert A，Willey JZ. Symptomatic intracerebral hemorrhage in acute stroke after thrombolysis with intravenous recombinant tissue plasminogen activator：a review of natural history and treatment [J]. JAMA Neurol，2014，71（9）：1181-1185.

[6]? Jickling GC，Liu D，Stamova B，et al. Hemorrhagic transformation after ischemic stroke in animals and humans [J]. Cereb Blood Flow Metab，2014，34（2）：185-199.

[7]? 尚俊英，李雪峰，趙虹，等，急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后出血性轉化的相關因素分析[J].廣西醫科大學學報，2017，34（7）：1009-1010.

[8]? 信連英.急性腦梗死溶栓后出血轉化機制的研究進展[J].醫學理論與實踐，2018，31（18）：2714-2715.

[9]? Less KR，Bluhmki E，von Kumer R，et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke：an updaed pooled analysis of ECASS，ATLANTIS，NINDS，and EPITHET trials [J]. Lancet，2012，375（9727）：1695-1703.

[10]? Huang P，Chen CH，Lin WC，et al. Clinical applications of susceptibity weighted imaging in patients with major stroke [J]. J Neurol，2012，259（4）：1426-1432.

[11]? 董軍，夏玉軍.磁共振SWI在急性腦梗死溶栓診療中的應用價值[J].醫學影像雜志，2018，28（9）：1423-1425.

[12]? Tong KA，Ashwal S，Holshouser BA，et al. Diffuse axonal injuryin children clinical correlation with hemorrhagic lesions [J]. Ann Neurol，2004，56（1）：36-50.

[13]? Berg D，Hochstrasser H. Iron metabolism in Parkinsonian syndromes [J]. Mov Disord，2006，21（9）：1299-1310.

[14]? 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經科雜志，2015，48（4）.

[15]? 中國卒中學會科學聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明[J]中國卒中雜志，2017， 12（3）：267-277.

[16]? Powers WJ， Rabinstein AA，Ackerson T，et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients? With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2018，49（3）：e46-e110.

[17]? 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[18]? Harris D，Hall C，Lobay K，et al. Canadian Association of Emergency Physicians position statement on acute ischemic stroke [J]. CJEM，2015，17（2）：217-226.

[19]? Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke [J]. Stroke，2018，49（3）：e1-e65.

[20]? 張琳，漆劍頻，朱文珍，等.磁敏感成像在腦微出血診斷中的應用價值[J].放射學實踐，2009，24（1）：19-22.

[21]? 郭江淵，郭愛廷.磁共振磁敏感成像序列在腦微出血患者診斷中的應用價值[J].中國當代醫藥，2016，23（3）：64-66.

[22]? Kakuda W，Thijs VN，Lansberg MG，et al. Clinical importance of microbleeds in patients receiving Ⅳ thrombolysis [J]. Neurology，2005，65（8）：1175-1178.

（收稿日期：2019-05-02? 本文編輯：任? ?念）