成人危重癥患者客觀疼痛評(píng)估的研究進(jìn)展

劉勝榮

【摘 要】 疼痛是ICU患者的常見問題之一，大部分患者在ICU期間經(jīng)歷了中到重度疼痛。合理有效的疼痛評(píng)估是疼痛管理的第一步。疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴，對(duì)于機(jī)械通氣及其他原因需要鎮(zhèn)靜的ICU患者，常不能獲得患者的主訴，對(duì)該類患者宜使用單維或多維的觀察工具進(jìn)行疼痛評(píng)估，即客觀疼痛評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】 成年人;危重病;疼痛;疼痛測(cè)定

【中圖分類號(hào)】R471

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2019）18-294-01

疼痛是危重癥患者的主要應(yīng)激源，也是患者最常見的主訴之一。國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）將疼痛定義為“與現(xiàn)存的或潛在的組織損傷有關(guān)的感覺上不愉快的體驗(yàn)”。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理操作均會(huì)給ICU患者帶來疼痛感受。疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)會(huì)給機(jī)體帶來傷害，處理不及時(shí)還會(huì)給ICU患者帶來持續(xù)的生理、心理層面的負(fù)面影響[1]。

1 成人危重癥患者客觀疼痛評(píng)估工具

成人ICU患者的疼痛評(píng)估應(yīng)使用分層法：首先應(yīng)盡可能獲得患者的主訴;在不能獲得主訴時(shí)，應(yīng)注意識(shí)別可能導(dǎo)致疼痛的病理生理狀態(tài)及醫(yī)療護(hù)理操作;然后注意觀察疼痛相關(guān)的行為，使用行為觀察量表來評(píng)估;同時(shí)可以觀察對(duì)患者比較了解的家屬和照顧者提出的可能反映患者疼痛的行為。由于疾病治療的需要，ICU患者常處于機(jī)械通氣或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)于這類患者進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)，常不能獲得患者的主訴，宜使用客觀疼痛評(píng)估工具。客觀疼痛評(píng)估是指應(yīng)用單維或多維的觀察工具對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。ICU患者客觀疼痛評(píng)估工具包括行為疼痛量表（BPS）、重癥疼痛觀察工具（CPOT）、非語(yǔ)言成人疼痛評(píng)估量表（NVPS）、疼痛評(píng)估和干預(yù)符號(hào)法則（P.A.I.N）等。

2 成人危重癥患者客觀疼痛評(píng)估工具的應(yīng)用研究

2.1 疼痛行為量表（BPS） BPS是專為不能自述疼痛并且接受機(jī)械通氣治療的危重癥患者所編制的疼痛評(píng)估量表，臨床實(shí)踐表明該量表具有良好的信效度。為使量表能更好的評(píng)估氣管插管和非氣管插管患者的疼痛情況，有學(xué)者對(duì)量表的內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，量表中所及的3個(gè)條目具體為面部表情、上肢運(yùn)動(dòng)、通氣順應(yīng)性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者），此量表只有一個(gè)行為維度，總分為3～12分。采用BPS對(duì)術(shù)后監(jiān)護(hù)病房的80名機(jī)械通氣患者進(jìn)行測(cè)量，在進(jìn)行疼痛操作時(shí)患者的量表評(píng)分較休息、無(wú)疼痛操作時(shí)升高，并且BPS與語(yǔ)言等級(jí)量表具有較強(qiáng)正相關(guān)性（P<0.01）。

2.2 危重癥患者疼痛觀察工具（CPOT） CPOT采用疼痛相關(guān)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，是一種操作較為簡(jiǎn)便的測(cè)量工具。該量表共4個(gè)條目，包括面部表情，體動(dòng)，肌肉緊張（通過被動(dòng)地彎曲和伸展來評(píng)估），呼吸機(jī)順應(yīng)性（氣管插管患者）或發(fā)聲（拔管后的患者），每項(xiàng)0～2分，總分0～8分。2013年國(guó)外發(fā)布的《重癥監(jiān)護(hù)病房患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄臨床事件指南》將CPOT與BPS共同推薦為評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能障完好但無(wú)法自述疼痛的術(shù)后或外傷（除腦損傷）ICU患者疼痛程度最有效且可靠的工具。將以上兩種疼痛觀察量表進(jìn)行比較研究后認(rèn)為，CPOT對(duì)患者疼痛的評(píng)估內(nèi)容更為完整，較BPS增加了對(duì)患者肌張力的觀察，該條目的作用為評(píng)估患者在感到疼痛時(shí)所做出的僵硬或抵抗反應(yīng)。但是在具體應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，部分ICU重癥患者因昏迷而長(zhǎng)期臥床，肌張力逐漸減退，只有當(dāng)患者意識(shí)轉(zhuǎn)醒時(shí)，肌張力才會(huì)逐漸恢復(fù)，因此該觀察條目的內(nèi)容的必要性及準(zhǔn)確性有待商榷。與應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鎮(zhèn)痛調(diào)控的傳統(tǒng)方法進(jìn)行對(duì)比研究，無(wú)論從鎮(zhèn)痛藥的給藥次數(shù)、藥物輸注速率，還是從護(hù)士及患者的滿意度來看，CPOT評(píng)估方法都具有優(yōu)勢(shì)。并且具有操作簡(jiǎn)便、可連續(xù)檢測(cè)的應(yīng)用特點(diǎn)。COPT疼痛評(píng)分可準(zhǔn)確檢測(cè)出昏迷等狀況下患者的疼痛情況，可在患者非清醒狀態(tài)的情況下指導(dǎo)患者的鎮(zhèn)痛治療。多數(shù)心臟手術(shù)患者術(shù)后會(huì)經(jīng)歷中重度疼痛，且治療和護(hù)理操作同樣也會(huì)給內(nèi)科ICU患者帶來疼痛感受。另外，患者的疼痛感受還會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體、護(hù)士個(gè)體疼痛護(hù)理管理水平不同而存在差異。

2.3 成人非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具（NVPS） NVPS的雛形為兒童行為疼痛評(píng)估量表（FLACC），研究人員在該量表的基礎(chǔ)上加入與生理功能相關(guān)的指標(biāo)后形成了NVPS。NVPS的總分為0～10分，共包含3個(gè)行為條目（面部表情、活動(dòng)、身體姿勢(shì)）和2個(gè)生理指標(biāo)（生命體征（血壓、心率和呼吸頻率）、生理表現(xiàn)（皮膚、瞳孔反應(yīng)、出汗、臉紅、蒼白）），臨床上主要適用于評(píng)估語(yǔ)言溝通障礙或交流障礙患者的疼痛情況。以32位燒傷患者為研究對(duì)象，分別在患者休息及進(jìn)行疼痛操作時(shí)進(jìn)行NVPS評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NVPS的內(nèi)部一致性信度為0.80，評(píng)定者間信度為0.59，區(qū)分效度及與數(shù)字等級(jí)量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度均較低，提示該量表不能很好地測(cè)量燒傷患者的疼痛強(qiáng)度。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)NVPS進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)其在用于評(píng)估存在交流障礙的ICU患者疼痛中的信效度、特異度與敏感度高，穩(wěn)定性高，預(yù)測(cè)能力良好，且量表簡(jiǎn)明，易于使用。從以上2項(xiàng)研究可以發(fā)現(xiàn)，NVPS的適用范圍及信效度可能受到種族、疾病類型等因素的影響，因此該量表在我國(guó)臨床的應(yīng)用與推廣尚需大樣本、多中心的、多病種的研究予以支持。

2.4 嚴(yán)重癡呆患者疼痛評(píng)估表（PAINAD） 由于監(jiān)護(hù)室具有相對(duì)封閉的環(huán)境特點(diǎn)，加之周圍各類儀器設(shè)備的報(bào)警音，較易觸發(fā)危重癥患者的焦慮情緒，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)譫妄癥狀，導(dǎo)致認(rèn)知障礙，即“監(jiān)護(hù)室綜合征”。研究表明，當(dāng)疼痛評(píng)估工具被恰當(dāng)使用時(shí)（如使用放大的字體，對(duì)有視力或聽力障礙患者提供眼睛或聽力器械的輔助，以及給予患者足夠的反應(yīng)時(shí)間），輕中度認(rèn)知障礙或癡呆的患者仍可有效地對(duì)疼痛進(jìn)行自我報(bào)告疼痛，但對(duì)于中度或重度認(rèn)知障礙或癡呆的患者，自我報(bào)告型評(píng)估量表可能無(wú)法反應(yīng)其真實(shí)的疼痛程度。

臨床研究中，應(yīng)參考上述評(píng)價(jià)方法，結(jié)合實(shí)際工作情況，研制、漢化或選擇合適的成人危重癥患者客觀疼痛評(píng)估工具，并針對(duì)性地培訓(xùn)一線醫(yī)務(wù)人員，完善ICU患者疼痛評(píng)估及疼痛管理流程，改善患者的臨床結(jié)局，進(jìn)而整體提高ICU的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳曉華.成人危重癥患者客觀疼痛評(píng)估的研究進(jìn)展[J]中華護(hù)理雜志，2016，49（3）：355-359.