運動-音樂療法對維持性血液透析患者總體幸福感及應對方式的影響

陳燕芳，董永澤，周美玲，金 露，沈華娟

(浙江省人民醫院，杭州醫學院附屬人民醫院，浙江 杭州 310014)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是腎功能衰竭患者的重要替代療法之一。大多數血液透析患者都不同程度地存在焦慮、抑郁、沮喪、恐懼等負性情緒，導致患者的免疫力下降，影響患者的生活質量[1-2]。總體幸福感指評價者根據制定的標準對其生活質量的整體性評價[3]，總體幸福感高的個體表現為更多的積極情緒。積極情緒主導的患者具有良好的依從性，更加信任醫生，能夠主動遵醫囑進行治療和鍛煉，從而利于康復。有研究發現，適當的有氧運動對MHD患者的心理生理具有積極的作用[4]。還有研究顯示，音樂療法能改善MHD患者的情緒狀態[5]。本研究將運動-音樂療法應用在MHD患者中，并探討其對MHD患者總體幸福感及應對方式的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年8月至2018年8月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析的患者68例作為研究對象。納入標準：年齡>18歲，活動自如；每周3次，隔日血液透析；進行透析治療至少3個月以上；具有聽、說、讀、寫能力；患者知情同意。排除標準：長期住院的患者；有心力衰竭、心律失常等嚴重并發癥者；自理能力受限、認知障礙、行為障礙、有精神病史的患者。對納入患者依次編號，按照隨機數字表法分為干預組和對照組，每組各34例。對照組男23例，女11例，平均年齡(56.29±15.82)歲，透析齡(3.88±3.53)年。原發病：腎炎15例，糖尿病7例，高血壓9例，其他3例。干預組男22例，女12例，平均年齡(58.35±14.77)歲，透析齡為(3.78±3.21)年。原發病：腎炎13例，糖尿病13例，高血壓5例，其他3例。2組患者在性別、年齡、透析齡、原發病等方面，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會的審核。

1.2 方法

2組患者均遵醫囑進行血液透析治療，每周3次，每次4h。采用瑞典金寶AK96、AK200透析機，金寶Revaclear300、Revaclear400、Polyflux17H透析器，血流量250～280mL/min。對照組患者給予血液透析常規護理，定時測量生命體征、觀察有無滲血及體外循環是否通暢、監測透析機各項參數、宣教透析相關知識、及時處理透析并發癥。干預組患者在常規護理的基礎上，上機透析治療開始后1h實施運動-音樂療法干預。每次3h，每周3次，持續3個月。本中心有全自動透析椅60余臺，每臺均配備液晶電視1臺與耳機1副。干預前評估患者的健康狀況，并向患者講解音樂療法及透析中運動對MHD患者身心功能的益處，播放透析操視頻，指導患者透析音樂的選擇方法及完成透析操的練習。

音樂療法是在透析治療開始后1h，患者根據自身偏好選擇適宜的音樂類型播放透析音樂，為避免互相干擾，每名患者佩戴耳機。本研究考慮到患者的年齡、性別、文化程度等差異導致的個人偏好，將音樂分類整理，如民歌戲曲專題、純音樂專題、流行音樂專題等。運動療法是患者治療進行到2h左右，統一將音樂切換成透析操視頻，將透析椅調整為坐位模式，在責任護士指導下進行透析操鍛煉。該透析操由醫生、護士、患者各一名演示動作拍攝完成，共4節，每節4個8拍，包括頸部伸展運動、手臂和腕部伸展運動(包括手指關節)、髖部旋轉運動、腿部伸展運動，血管通路為內瘺的患者活動非內瘺側手臂。運動過程中護士對干預組患者加強巡視，一旦發現患者出現頭暈、疲乏、胸悶、惡心、出冷汗、呼吸不暢、情緒激動等異常情況時，立即停止運動及時處理。

1.3 效果評價

分別在干預前、干預3個月后進行總體幸福感量表、簡單應對方式量表測評。(1)總體幸福感量表(general well-being schedule，GWB)[6]是美國國立衛生統計中心制定的一種定式型測查工具，用來評價受試者對幸福的陳述。此量表共有33項。得分越高，幸福度越高。量表單個項目得分與總分的相關在0.48～0.78之間。本研究主要用于評定總體幸福感得分變化。(2)簡易應對方式問卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ)[7]由解亞寧和張育坤于1995年在國外應對方式量表基礎上，根據我國人群的特點編制的簡易應對方式問卷。它是一個自評量表，由積極應對和消極應對2個分量表組成，包括20個條目，積極應對維度由條目1～12組成，消極應對維度由條目13～20組成。用4級評分法，即“不采取”記0分，“偶爾采取”記1分，“有時采取”記2分，“經常采取”記3分，結果為積極應對維度平均分和消極應對維度平均分。積極應對評分越高表明被調查者越傾向于采用積極的應對方式，消極應對評分越高表明被調查者越傾向于采用消極的應對方式。量表的重測信度為0.89 ，內部一致性系數為0.90，積極應對分量表的內部一致性系數為0.89，消極應對分量表的內部一致性系數為0.78。

1.4 統計學處理

應用SPSS19.0統計軟件包，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前，2組患者總體幸福感得分、積極應對及消極應對得分差異無統計學意義(t=1.168、0.890、-0.693，P=0.248、0.377、0.491)。干預后，干預組患者總體幸福感總分、積極應對得分提高程度均高于對照組(P<0.05)，消極應對得分降低程度高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組患者總體幸福感得分及應對方式得分比較分)

*：d=干預后-干預前

3 討論

3.1 運動-音樂療法能夠提高MHD患者的總體幸福感

社會的進步與患者改善生活質量的需求，對血液透析醫護人員的臨床工作提出了新的挑戰，激發患者的積極情緒、樂觀心態等逐漸成為血液透析醫護人員亟待解決的重要問題。本研究顯示，干預組患者干預后總體幸福感總分高于對照組，表明運動-音樂療法能提高MHD患者的總體幸福感水平。Morales等[8]研究表明，MHD患者對自身疾病的認知取決于患者是否具有積極樂觀的心態，積極樂觀的患者能夠更好地遵從醫囑從而治療效果更佳。MHD患者因體內代謝產物蓄積、酸堿平衡紊亂、腦代謝障礙等，極易出現諸多的精神心理障礙[9]。患者需每周3次往返醫院進行血液透析治療，透析間期需要實行嚴格自我管理如限制液體攝入、長期服用藥物、血管通路自我維護等，一旦因自我管理不到位而出現心力衰竭、吻合口狹窄、靜脈血栓形成、導管功能不良等并發癥，需要再次住院治療，造成患者生理心理及經濟負擔。生理心理及經濟負擔等因素均會導致患者總體幸福感降低。本研究患者在接受運動配合音樂療法的過程中，運動使得患者獲得足夠的參與感，彌補其透析間期運動鍛煉的不足，患者身體機能、生活質量得到改善；患者之間的積極情緒、運動熱情也互相影響，身心狀態全面改善，從而減少消極悲觀情緒，堅定其對美好生活的向往，總體幸福感明顯提高。

3.2 運動-音樂療法能夠改善MHD患者應對方式

本研究顯示，干預后干預組患者積極應對得分提高程度明顯高于對照組、消極應對得分降低程度明顯高于對照組。倪蕾等[10]研究發現，積極應對與消極情緒呈負相關，消極應對則與消極情緒呈正相關。良好的應對方式能夠幫助個體成功地解決問題，精神緊張狀態得到緩解。干預后患者的應對方式發生了改變，能夠主動與他人交流，與病友、親友、醫護的關系更加溫馨和諧。分析原因可能是音樂可以減輕各種壓力反應，舒緩情緒，調節和激發情趣，使人產生豐富的聯想，達到改善與外界交流的目的。規律性有氧運動可增加腦血流量、提高中樞神經系統的興奮性，提高快樂感與興奮感，可釋放壓力、宣泄抑郁情緒，重新喚起對生活的希望[11]。另外，透析過程中在醫護指導下進行透析操運動可提高患者的積極性，增強自信，消除靜默的透析治療給患者帶來的壓抑低迷狀態。本研究對MHD患者采用運動-音樂療法，取得了良好的效果。但是由于人力、物力等資源受限，本研究納入的病例數、干預實施時間有限，未將生化等客觀指標作為評價指標。今后需要加大樣本量，納入生化等客觀評價指標，使結果更具可靠性及推廣性。