右美托咪定在全身麻醉術中竇性心動過緩的臨床觀察

孫賀斌 費建平 王歡鋒 趙 贏 姜 玲

江蘇省昆山市中醫醫院 1 麻醉科 2 手術室 215300

右美托咪定作為麻醉輔助藥物，是一種新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有顯著的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活性的作用，廣泛應用于老年高血壓、冠心病患者手術麻醉，控制血流動力學的穩定，減少圍術期心臟不良事件的發生[1-2]。低血壓和竇性心動過緩是臨床應用右美托咪定存在的主要不良反應，尤其對竇性心動過緩乃至竇性停搏[3-4]的擔憂成為臨床廣泛應用的最大憂患。本研究通過右美托咪定在全身麻醉術中發生竇性心動過緩的臨床觀察，探討右美托咪定在全身麻醉術中竇性心動過緩的安全邊際及應對措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2018年2—9月實施的單側上、下肢手術80例，包括鎖骨、尺橈骨、掌骨骨折等上肢中、小型手術22例，脛腓骨、踝部、足部和跟骨骨折等下肢中、小型手術21例，單側下肢靜脈曲張抽剝術37例。依據手術順序隨機分為觀察組和對照組。所有患者SASⅠ～Ⅱ級。剔除標準：COPD急性發作期；嚴重快速性室上性心律失常，房顫，病竇綜合征，三束支傳導阻滯，明顯ST-T改變合并心悸胸悶等不適；術前使用美托洛爾(倍他洛克)、普萘洛爾(心得安)等β受體阻滯劑或者硝苯吡啶、異搏定等鈣通道阻滯劑的患者；心臟超聲左室射血分數(LVEF)<50%或中度以上二、三尖瓣反流等異常。試驗組患者術前竇性心動過緩5例，1例Ⅰ°房室傳導阻滯；對照組術前竇性心動過緩3例，Ⅰ°房室傳導阻滯2例。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者上/下肢比例、年齡、性別、身高、體質重和手術時間等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者常規禁食10h，禁飲6h。兩組患者入室后靜脈注射咪達唑侖0.5mg(≥60歲)或1.0mg，完成超聲引導下臂叢神經阻滯或者股神經阻滯+腘窩上坐骨神經阻滯，局麻藥用0.25%羅哌卡因40ml(上肢)或者48ml(下肢)。兩組均采用外周神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉；觀察組在完成神經阻滯后，麻醉誘導開始前10min泵注右美托咪定0.6μg/kg為負荷量，術中維持劑量為0.1～0.2μg/(kg·h)；對照組泵注等量生理鹽水。兩組患者依次注射芬太尼0.1mg、依托咪酯乳劑8～14mg、順苯磺酸阿曲庫銨7～10mg，面罩通氣3～5min插入喉罩。術中維持：劃皮前芬太尼0.1mg,微泵注射瑞芬太尼200～300μg/h、丙泊酚200mg/h、七氟醚吸入濃度0.3%～1.0%，術中BIS監測維持在40～60。

1.3 觀察項目與方式 觀察和采集患者入室后10min(T0)、喉罩插入后10min(T1)、手術開始后15min(T2)、喉罩拔出后10min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。觀察并統計術中(手術開始至術畢喚醒前)心室率變化情況：(1)心室率變動范圍，術中最慢心率和最快心率。(2)術中最慢心率分段統計，最慢心率≤60次/min、≤50次/min和≤45次/min的例數和占比。(3)心率穩定性定義：術中心室率變動≤5次/min且持續時間超過30min。(4)圍術期不良反應：突發心律失常、新出現的室性早搏、循環呼吸不穩以及干預措施等。設定圍術期HR≤38次/min為干預目標值，靜脈注射阿托品0.35mg；將10mg/ml的鹽酸去氧腎上腺素稀釋至100ml(0.1mg/ml)備用；將鹽酸麻黃堿30mg/ml稀釋至10ml(3mg/ml)備用；將鹽酸異丙腎上腺素2mg/ml稀釋至50ml備用。

2 結果

2.1 術中循環改變與不良反應 所有患者均順利完成手術，術中均未使用阿托品、麻黃堿、鹽酸去氧腎上腺素等心血管活性藥物；圍術期無呼吸、循環等不良反應發生。T0時，兩組血壓、心率等基礎值的差異無統計學意義(P>0.05)。與T0比較：兩組T1、T2、T3時 MAP、HR均下降，差異有顯著統計學意義(P<0.001)；與對照組比較：觀察組T1時MAP及T1、T2時HR下降有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術期循環改變

注：①與同組T0時比較，P<0.001；②與同時間對照組比較，P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 術中心率分層分析 從手術開始至手術結束(術畢催醒前)，觀察組最慢心率39～70次/min，對照組最慢心率45～68次/mim，組間比較差異均有顯著統計學意義(P<0.001)；觀察組最快心率48～75次/min，對照組最快心率53～81次/mim，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組患者術中心率波動范圍比較,差異有顯著統計學意義(P<0.001)。與對照組比較，觀察組術中最慢心率≤45次/min、≤50次/min和最快心率≤60次/min發生例數均明顯增加，差異有顯著統計學意義(P<0.001)。觀察組心室率≤60次/min且持續時間超過30min(心率波動≤5次/min)的患者有37例，其中20例患者心室率≤52次/min持續時間超過30min(心率波動≤5次/min)。見表3。

表3 術中心率分層分析

注：與對照組比較，▲P<0.001。

3 討論

本試驗以右美托咪定對全身麻醉復合外周神經阻滯手術患者術中發生竇性心動過緩作為觀察對象。上肢手術均采用鎖骨上臂叢神經阻滯，與肌間溝臂叢神經阻滯比較，對頸神經叢、迷走神經或者膈神經的影響較小[5]，避免對術中觀察效果的干擾；剔除股骨、肱骨等深部組織手術，選擇鎖骨、尺橈骨遠端、掌骨切開復位內固定、關節鏡下肩袖成型術、脛腓骨和足、踝部內固定取出術、單側下肢大隱靜脈切除術等手術創傷及刺激強度較小手術，減少術中手術操作及創傷對患者交感神經的刺激。與T0時比較，兩組患者T1、T2、T3時的MAP、HR均降低(P<0.001)；與T0時比較，MAP下降幅度<30%，在臨床可以接受的安全范圍之內。觀察組麻醉誘導前開始微泵注射右美托咪定，藥物注射15min內起效，與對照組比較，觀察組T1時MAP及T1、T2時HR下降(P<0.05)。本實驗采用外周神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉，術中有效地阻斷手術刺激的不良影響，有效抑制術中交感神經興奮性，兩組手術患者術中最快心率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組誘導前微泵注射右美托咪定，患者術中最慢心率低于對照組(P<0.001)、術中心率波動范圍小于對照組(P<0.001)；37例(占92.5%)患者術中發生竇性心動過緩，術中心動過緩持續時間超過30min，而且心率波動范圍≤5次/min；其中20例患者心室率≤52次/min，持續時間超過30min(心率波動≤5次/min)；畢清醒后，患者心室率都能夠緩慢回升，沒有出現1例竇性停搏或者任何心肌缺血性改變。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有效抑制圍術期交感神經興奮性，增強迷走神經沖動導致血管舒張和心率減慢[6]；右美托咪定預處理對缺血再灌注損傷具有明顯的多臟器保護作用，可以調節心臟多條信號通路，促發心肌保護因子釋放, 減少缺血再灌注心律失常發生[7-8]；過SDNN測量的心率變異性(HRV)與心率間存在獨特的指數衰減關系，即心率越低，心率變異性越大[9]。文獻報道[10-12]單次使用小劑量右美托咪定(0.4～0.6μg/kg)能改善和提高患者的HRV，使交感神經系統和副交感神經系統更趨平衡，穩定心血管反應。與β受體拮抗劑直接作用于心臟傳導系統不同，心臟自律性和心臟傳導系統的敏感性不受影響，能夠在較低心室率時保持心臟節律的穩定性。在麻醉蘇醒期或術后喚醒時，交感神經興奮性刺激，心室率緩慢回升；在預實驗中，當患者心室率下降至40次/min時，靜脈注射阿托品0.3～0.35mg，患者心臟保留對阿托品的反應性，心室率上升至45～59次/min。

臨床一般將竇性心率≤50次/min或≤52次/min作為臨床干預指標，把心率≤45次/min定義為嚴重竇性心動過緩[13]。本研究選擇出血少、創傷小、對植物神經干擾較小的手術作為研究對象，術中發生竇性心動過緩時，對照組患者術中心率在48～52次/min區間波動與調整；觀察組患者術中心率能夠在43～48次/min區間維持循環與心臟節律的穩定，打破了一般經驗性的認識或禁忌，值得深入探究。

觀察組患者發生竇性心動過緩時，有心室率自我調整表現：(1)心率減慢呈階梯狀緩慢下降、平臺長期維持的特點，在57～60次/min、48～52次/min、43～45次/min區間橫盤滯留較長時間再向下調整心率。(2)心率一過性下降至39～41次/min時，自動恢復上升2～3次/min并持續穩定。鐘毅等[14]認為右美托咪定對竇房結功能的抑制與劑量、濃度相關，在負荷量注射完成后尤為明顯，隨著時間延長，心率變異性分析顯示LF/HF逐漸恢復到基礎水平，推測當迷走神經過度興奮后，交感神經拮抗也增強。說明右美托咪定通過調整患者心率變異性影響心室率，保護植物神經的自我調節功能，在呼吸、循環平穩基礎上，長時間維持竇性心動過緩仍然安全。

實驗中收集15例老年患者(年齡≥65歲)的術前24h動態心電圖檢查報告，對最快、最慢心率及心率變異性時域指標SDNN進行分析，結果：SDNN 73～133(91.71±16.64)，平均心率54～76(64±8.28)次/min， 1例患者最慢心率為39次/min，其余患者最慢心率在43～56次/min之間，與觀察組最慢心率區間相吻合，因而43～45次/min可能是心臟維護自身節律穩定的最后防御區間和安全邊際。

結論：在全身麻醉手術中給予負荷量為0.6μg/kg的右美托咪定，通過提高心率變異性調整植物神經功能，發生長時間竇性心動過緩仍然能夠保持循環穩定，心室率43～45次/min是竇緩發生時的安全邊際，建議設定心室率43次/min作為臨床干預的指標，小劑量使用阿托品(0.3～0.35mg)防止竇性停搏安全有效。