胰激肽原酶佐治糖尿病性慢性假性腸梗阻的臨床觀察

吳天軍 王 光

河南神火集團職工總醫院消化內科，河南省永城市 476600

糖尿病性自主神經病變是一組因自主神經結構和(或)功能受損引起的臨床癥候群，在糖尿病并發癥中頗為常見，但臨床上對糖尿病性自主神經病變累及的胃腸道系統功能障礙的關注度較低，其中假性腸梗阻是胃腸道自主神經病變的表現之一[1]。慢性假性腸梗阻(Chronic intestinal pseudo-obstruction，CIPO)是由于腸道神經病變和(或)肌病引起的腸道運動障礙性疾病，臨床上表現為腸梗阻反復發作，但缺乏腸道機械性腸梗阻證據[2]。此類CIPO在臨床上易被忽視，造成漏診或誤診、誤治，且糖尿病性CIPO的報道較少[3]，本研究采用胰激肽原酶腸溶片佐治糖尿病性CIPO，觀察其癥狀改善情況，為臨床診治提供借鑒。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2015年6月—2018年10月在我院消化內科確診的2型糖尿病性CIPO患者40例作為研究對象，所有患者糖尿病病程4～16年不等，應用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各20例。觀察組患者平均年齡(60.10±9.29)歲，其中男9例，女11例。對照組患者平均年齡(59.80±9.26)歲，其中男7例，女13例。兩組患者在性別比例、年齡及病程時限方面相比，差異均無統計學意義(P>0．05)。

1．2 入選標準 入選病例均存在糖尿病病史，并結合CIPO相關文獻，納入標準如下[2]：(1)糖尿病診斷均符合世界衛生組織1999年糖尿病診斷標準。(2)消化道癥狀病程時限超過6個月。(3)消化道癥狀和體征符合腸梗阻。(4)腹部X射線平片檢查提示腸梗阻。(5)相關檢查除外機械性腸梗阻。

1．3 排除標準 (1)膽胰疾病；(2)消化道潰瘍、腫瘤等器質性疾病；(3)機械性腸梗阻或疑似機械性腸梗阻者；(4)入組前2周內使用胃腸動力藥物、改善微循環及營養神經藥物者；(5)有胃腸外科手術史者；(6)對本研究所使用的藥物不耐受者；(7)有精神疾病者；(8)有嚴重肝臟、心臟及腎臟疾病者。

1．4 治療方案 所有患者均行積極的內科方案保守治療。對照組給予胰島素調控血糖、調整飲食、抑制胃酸分泌、灌腸通便、調節腸道動力等對癥治療，療程4周。觀察組在對照組治療的基礎上加用胰激肽原酶腸溶片(商品名：怡開；生產廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司；產品批號：150310)240U tid，空腹服用治療，療程4周。

1．5 觀察指標及療效評價 用藥前及用藥4周后分別行腹部平片、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血常規、肝腎功能、電解質檢查，每周復診1次，評估CIPO的四個主要癥狀：惡心、嘔吐、腹痛及腹脹，記錄各個癥狀評分及不良反應。各個單項癥狀評分標準：0分：無癥狀；1分：癥狀輕，自覺無明顯不適；2分：癥狀頻繁發作，經治療可緩解；3分：癥狀嚴重，經治療后癥狀緩解不佳。各單項癥狀積分之和為癥狀總積分。療效判定：顯效：各癥狀基本消失，癥狀總積分較治療前下降≥75%；有效：用藥后惡心、嘔吐、腹痛及腹脹四個主要癥狀明顯改善，癥狀總積分較治療前下降≥50%，但<75%；無效：各癥狀緩解不佳或惡化，癥狀總積分較治療前下降<50%。臨床癥狀改善總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2．1 CIPO臨床療效比較 用藥4周后，觀察組總有效率較對照組顯著提高，差異有統計學意義(z=-2.413，P=0.023<0.05)，見表1。

表1 兩組患者假性腸梗阻臨床療效比較[n(%)]

注: #與對照組比較，P<0.05。

2.2 用藥前、后兩組CIPO癥狀總積分比較 用藥前觀察組癥狀總積分與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。用藥后兩組的癥狀總積分均分別低于本組用藥前(P< 0.01)，并且用藥后觀察組的癥狀總積分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

2．3 不良反應 用藥期間兩組患者惡心、嘔吐、腹痛及腹脹癥狀均無惡化現象，對照組1例出現口渴；治療組1例出現腸鳴，1例發生輕度皮膚瘙癢感。兩組發生的不良反應均不影響繼續治療。

表2 兩組患者用藥前、后癥狀總積分比較

3 討論

CIPO是一種臨床上有腸梗阻的表現，但缺乏機械性腸梗阻證據的臨床綜合征[2]。該疾患主要表現為反復發作的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉等不適。臨床上CIPO較少見，關注度低，易被忽視和漏診[2-4]。CIPO可分為特發性和繼發性兩大類，基本病理改變都是肌病(平滑肌退行性變)和神經病(肌間或黏膜下神經叢退行性變)性損害。糖尿病性CIPO屬于消化科與內分泌科的邊緣疾患，是繼發性CIPO，其發病機制尚未明確，可能涉及到[5-7]：(1)腸神經系統功能障礙：腸神經元、腸起搏細胞的缺失、功能異常及神經遞質轉運障礙參與了消化道動力障礙的發生發展。(2)微血管功能障礙和代謝障礙：糖尿病微血管變性、增生，管壁內脂肪及糖蛋白沉積，管壁硬化，管腔狹窄，微循環障礙引起缺血、缺氧致自主神經營養失衡；糖尿病高血糖和血糖的波動可能通過多元醇途徑代謝導致鈉泵活動異常，影響自主神經傳導功能，神經功能障礙；糖尿病患者一氧化氮合成缺陷，其介導胃腸道平滑肌舒張及調節胃腸運動的功能喪失。微血管病變與糖尿病代謝紊亂相互影響，形成惡性循環，加重自主神經損傷，糖尿病自主神經病變在糖尿病性CIPO的發生發展中扮演著不可或缺的角色。

胰激肽原酶是血管擴張藥，可使激肽原降解成激肽，擴張微血管，改善微循環，經激活纖溶酶原，降低血黏度以及活化磷脂酶A2，介導前列環素產生，有效改善血流量，進而改善神經營養因子的缺乏狀態，修復缺血缺氧的受損神經，促進神經功能恢復；并且激肽尚可抑制血管平滑肌增生，刺激神經軸突再生，修復神經傳導[8-9]。胰激肽原酶廣泛用于治療糖尿病周圍神經病變，安全有效[10]，罕有治療糖尿病自主神經病變的相關報道。我科采用胰激肽原酶腸溶片輔助治療糖尿病性CIPO，用藥4周后CIPO臨床癥狀改善總有效率達85.00%，高于對照組的55.00%；并且CIPO癥狀總積分明顯降低。總之，在胰島素調控血糖、調整飲食、抑制胃酸分泌、灌腸通便等綜合治療的基礎上，應用胰激肽原酶腸溶片輔助治療糖尿病性CIPO可有效改善患者假性腸梗阻的相關癥狀，且無嚴重不良反應，值得臨床借鑒。